Lampiran 2

BIODATA KEPALA SEKOLAH

(Diketik atau ditulis dengan huruf balok dan tinta hitam)
Pas
foto
Warna
Terbaru

I.

KETERANGAN PERORANGAN

Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Sekolah Pendidikan Dasar Berprestasi

31
2014

*) Coret yang
tidak perlu

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Nama Lengkap
2. NIP.
3. Jabatan fungsional
4. Pangkat dan Golongan
5. Tanggal Lahir
6. Tempat Lahir
7. Jenis Kelamin
Laki-laki / perempuan *
8. Agama
9. Sekolah
10. Alamat Sekolah
11. Telp./Fax
12. Status Sipil
kawin / tidak kawin *
13. Alamat
a. Jalan
b.
c. Kelurahan/Des
Kecamatan
d. Kabupaten
e. Provinsi
14. Telp.
a. Rumah
b. HP
c. e-mail

Jenjang
Tahu
Nama Satuan
Jurusan
Pendidika
n
Pendidikan
n
Lulus
1
2
3
4
5
1
SD
2
SMP
3
SLTA
4 D1
5 D2
Pedoman
32
6 D3 Pelaksanaan Pemilihan Kepala Sekolah Pendidikan Dasar Berprestasi
7 S1 / D4
8 S2
9 S3

No.

2014

III. PENGHARGAAN / TANDA JASA YANG PERNAH DIPEROLEH

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

.................................,

( ...................................................)

No. Nama Penghargaan / Tanda

Jasa
1
2
1
2
3
4
5
6
7
8

Tahun
3

Lembaga Pemberi
Penghargaan / Tanda
Jasa
4

Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Sekolah Pendidikan Dasar Berprestasi

33
2014

Lampiran 3

DEPARTEMEN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR
DIREKTORAT PEMBINAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
PENDIDIKAN DASAR

SUSUNAN DOKUMEN PORTOFOLIO

A. Dokumen Persyaratan Personal

Yang bersangkutan dinyatakan memenuhi syarat/tidak memenuhi

syarat*) sebagai peserta Pemilihan Kepala Berprestasi Tahun 2015.

B. Dokumen Input Sekolah

Tabel I Siswa dan Buku

No

Jenis Dokumen

Ada dokumen/

1
2
3

Ijazah Terakhir Kepala Sekolah (Copy

dilegalisir)
Surat Pengangkatan Kepala Sekolah
Sertifikat Peringkat I Kepala SD Berprestasi
Tingkat
Surat Tugas Gubernur / Kepala Dinas sebagai
4
UtusanPelaksanaan Pemilihan Kepala Sekolah Pendidikan Dasar Berprestasi
Pedoman
34
2014

NO KETERANGN 2012 2013 2014 KETERANGAN

2012 2013 2014
1
Jumlah
///////////////////
XXX XXXX XXXX
X
Pendaftar
calon siswa
baru Siswa
Jumlah
Rasio siswa
2
baru :
3
Jumlah siswa
//////////////////// XXX XXXX XXXX
Jumlah ruang
Jumlah siswa
4
per
Jumlah guru
5
Rasio
Siswa:guru
6
Rasio Buku :
Jumlah Buku
Siswa
Wajib per
mata
pelajaran di
perpustakaa

Tabel 2 Pengelolaan dan Informasi

*
)

Tuliskan tanda ceklist (V) jika anda melampirkan dokumen, dan

tanda nol (0) jika anda tidak melampirkan dokumen.

C. Dokumen Administrasi Sekolah

1. Dokumen Administrasi Kurikulum

2. Dokumen Administrasi Personalia

No

Jenis Dokumen

Keberadaan
Dokumen pada
Tahun
2012 *) 2013 2014

SKOR

Nilai lokal yang

dikembangkan dalam
mulok/mapel
2
Peraturan
/ Tata Tertib sekolah
3
Seragam sekolah
4
Peraturan Peminjaman Buku
Perpustakaan
PeraturanAdministrasi
PembelajaranKesiswaan
oleh Guru
3.5 Dokumen
6
Pedoman Kerja Guru
7
Struktur dan Fungsi Organisasi
8
Pedoman Perawatan Prasarana
9 Sekolah
Pedoman Perawatan Gedung
10 Sekolah
Pedoman Perawatan & Pemakaian
Peralatan
11 Sistem Administrasi
Sekolah
12 Sistem pengelolaan keuangan
Sekolah

2014

Keberadaan
Dokumen
No Nama
DokumenPemilihan Kepala Sekolah
SKOR
Pedoman
Pelaksanaan
Pendidikan
Dasar Berprestasi
35
pada
2012 2013
2014

No Nama Dokumen

No Nama Dokumen

Keberadaan Dokumen
pada
2012
2013
2014

Keberadaan Dokumen pada

2012

2013

2014

SKOR

SKOR

4. Dokumen Administrasi Sarana dan Prasarana

5. Dokumen Administrasi Keuangan

D. Dokumen Manajemen Sekolah

a. Dokumen Kelembagaan

No Nama Dokumen
Keterangan:
1. Tidak ada dokumen
2.

Keberadaan Dokumen
pada Tahun*)
2012
2013
2014

SKOR

Ada dokumen, tetapi memiliki keterbacaan rendah, tidak rapi,

tidak terpola, tidak tersistem

3. Ada dokumen, jelas, mudah dipahami dalam suatu sistem

No Nama Dokumen

Keberadaan Dokumen pada

2012

2014

No

Jenis Dokumen

1
2

Visi dan misi sekolah

Tujuan penyelenggaraan

2013

Keberadaan*)
1
2
3

SKOR

2014

Freku-

Skor

3
Sasaran sekolah
4
Rencana jangka panjang
5
Rencana jangka pendek
Kerjasama
dengan
pihak Kepala
lain
6
Pedoman
Pelaksanaan
Pemilihan
Sekolah Pendidikan Dasar Berprestasi
36
(non
7
Dana diterima dari pihak
lain (non pemerintahkemdikbud)
8
Struktur
organisasi sekolah
9
Budget sekolah/RAPBS

b. Dokumen Pengembangan

Keterangan:
1. Tidak ada dokumen
2.

Ada dokumen, tetapi memiliki keterbacaan rendah, tidak rapi,

tidak terpola, tidak tersistem
3. Ada dokumen, jelas, mudah dipahami dalam suatu sistem
c.

Dokumen Pembelajaran

No

Jenis Dokumen

Keberadaan*)
1
2
3

Freku-

Skor

Rencana penambahan
prasarana
2
Rencana pembangunan
gedung, penambahan kelas,
Keterangan:
atau bangunan lain
Pengiriman
guru untuk
3 Tidak
1.
ada dokumen
mengikuti
2.
dokumen,
tetapi
memiliki keterbacaan rendah, tidak rapi,
4 Ada
Pengiriman
studi
lanjut
terpola, tidak
tersistem
5 tidak
Peningkatan
karier
guru
3.
dokumen, kesejahteraan
jelas, mudah dipahami dalam suatu sistem
6 Ada
Peningkatan
7 guru
Peningkatan ketrampilan
*) Frekuensi
3 tahun terakhir = jumlah dokumen yang
tenagapada
kependidikan
dilampirkan per tahun meliputi tahun 2013, 2014, dan 2015.
1

No

2014

Jenis Dokumen

Keberadaan*)
1
2
3

Frekuensi

Skor

pada 3

Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Sekolah Pendidikan Dasar

37
tahun Berprestasi
*
terakhir
1
Pembagian kerja awal
semester dan awal tahun
ajaran Pelajaran
2
Jadwal
Rencana Pelaksanaan
3

4
5

Jadwal UTS dan UAS

Rencana supervisi dan

Tindak lanjut supervisi

Pengiriman KKG

E.

Dokumen Out put Sekolah

1. Peringkat Prestasi siswa dilihat dari Ujian Sekolah (UN) (rangking
sekolah) pada Dua tahun terakhir tingkat Kabupaten

2. Peringkat Prestasi siswa dilihat dari UAS pada Dua tahun terakhir

3. Prestasi Siswa dalam bidang akademik yang dilihat dari prestasi yang
diraih siswa dalam mengikuti lomba-lomba bidang studi spt:
Matematika, IPA, IPS, bahasa Indonesia, dan bahasa Inggris, dll

4. Prestasi Siswa dalam bidang olah raga

No Tahun

Pringkat

Peringkat

Peringkat Keteranga Bukti

n

1
2
3
5. Prestasi Siswa dalam bidang kesenian
No Tahun

Pringkat

Peringkat

Peringkat Keteranga Bukti

n

1
2
3

2014

Juara
Bukti
No Nam
NamaTahun Peringkat
nama
Nasional/Prov/K
a
Fisik
Pedoman
Pelaksanaan
Dasar Berprestasi
SiswaPemilihan Kepala Sekolah
ab-kotaPendidikan1,2,3
38
Lomb
yang
a
disertaka
yang

No Cabang Nama
Siswa
Olahraga yang
disertaka

Nama
Lomba/

Tahun Nas/Prov/Kab Juara Bukti

No Cabang Nama
Siswa
Kesenian yang
disertaka

Nama
Lomba/

Tahun Nas/Prov/Kab Juara Bukti

1,2,3 Fisik

1,2,3 Fisik

6. Prestasi Siswa dalam bidang lainnya (ekstra kurikuler)

7. Prestasi guru

8. Prestasi sekolah dalam bidang sosial, keindahan, dan kebersihan

9. Prestasi sekolah dalam bidang inovasi pembelajaran

No Bidang Nama
Siswa
yang
disertaka

Nama
Lomba/

Tahun Nas/Prov/Kab Juara Bukti

1,2,3 Fisik

10. Penerbitan di Sekolah

No Nama

Bidang

No Bidang Penghargaan

Tahun Nas/Prov/Kab

Nas/Prov/Kab

Tahun

Juara

Bukti

Juara

Bukti

Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Sekolah Pendidikan Dasar Berprestasi

39
2014

No Bidang
Bentuk Inovasi Tahun Nas/Prov/Kab Juara
Inovasi
1,2,3
Pembelajar
an

Bukti

No Jenis Penerbitan

Bukti

Nama Penerbitan

Keterangan

Fisik

11. Publikasi Ilmiah

12. Akreditasi sekolah

13. Penghargaan yang diterima sekolah

14. Penerapan sistem informasi akademik

No Guru Penulis
F.

Judul Naskah

No ISSN
(Jurnal)

Edisi /

Bukti

Dokumen Outcome Sekolah

1. lulusan yang diterima pada SLTP negeri /Sederajat yang Favorit

No Lembaga yang Menilai / memberi Nilai

nilai

No Penghargaan yang
diperoleh

Keterangan Bukti

Tahun Instansi yang memberi Bukti

Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Sekolah Pendidikan Dasar Berprestasi

40
2014

No Jenis Program yang

No Tahun

Nama SLTPN
Favorit

Tahun Hasil yang dicapai

Jumlah
siswa yang
diterima
dan
menjadi

% thd
jumla
h
lulusa
n

Bukti

Keteranga Bukti
n
Fisik

2. Lulusan yang diterima pada SLTP Swasta yang Favorit

3. Lulusan yang tidak diketahui

No Tahun

Nama SLTPS
Favorit

No Tahun

Jumlah
siswa yang
diterima
dan
menjadi

Jumlah siswa yang

diterima

% thd
jumla
h
lulusa

% thd
jumla
h
lulusa
n

Keteranga Bukti
n
Fisik

Keterangan

Bukti
Fisik

Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Sekolah Pendidikan Dasar Berprestasi

41
2014

Lampiran 4
SISTEMATIKA PORTOFOLIO
PEMILIHAN KEPALA SD BRPRESTASI TINGKAT NASIONAL TAHUN
2015

Sampul Berwarna Ungu

I

IDENTITAS SEKOLAH

Dokumen Persyaratan Personal

Dokumen Input Sekolah

1

Tabel 1

Tabel 2

D
2013

Dokumen Administrasi Sekolah

1

Dokumen Administrasi Kurikulum

Dokumen Administrasi Personalia

Dokumen Administrasi Kesiswaan

Dokumen Administrasi Sarana dan Prasarana

Dokumen Administrasi Keuangan

Dokumen Manajemen sekolah

Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Sekolah Pendidikan Dasar Berprestasi
42
1
Dokumen Kelembagaan
2

Dokumen Pengembangan

Dokumen Pembelajaran

Dokumen Output Sekolah

1
2
3

4
5

Peringkat Prestasi Siswa dilihat dari Ujian Sekolah (UN) pada Dua
tahun Terakhir
Peringkat Prestasi Siswa dilihat dari UAS pada dua Tahun terakhir
Prestasi Siswa dalam bidang akademik yang dilihat dari Prestasi yang
diraih siswa
dalam mengikuti lomba-lomba bidag studi seperti
Matematika, IPA, IPS, Bhs Indonesia, dan Bhs Inggris
Prestasi Siswa dalam bidang Olah Raga
Prestasi Siswa dalam Bidang Kesenian