CATATAN HARIAN FASILITATOR TEKNIK

(FORMAT 4.1)
Nama Fasilitator Teknik :
Hari/Tanggal

:
URAIAN

LOKASI

Aktifitas :

Tujuan :

Sasaran :

Hasil :

Permasalahan :

Tindak Lanjut :

Diverifikasi Oleh:
Tenaga Ahli Kabupaten

Diketahui Oleh:
Pokja Kecamatan

Dibuat Oleh:
Fasilitator Teknik

(.)

(.)

(.)

CATATAN HARIAN FASILITATOR PEMBERDAYAAN

(FORMAT 4.2)
Nama Fasilitator Pemberdayaan

Hari/Tanggal

:
URAIAN

LOKASI

Aktifitas :

Tujuan :

Sasaran :

Hasil :

Permasalahan :

Tindak Lanjut :

Diverifikasi Oleh:
Tenaga Ahli Kabupaten

Diketahui Oleh:
Pokja Kecamatan

Dibuat Oleh:
Fasilitator Teknik

(.)

(.)

(.)

Monitoring Persiapan dan Perencanaan

Tingkat Kecamatan, .
(Format 4.3a)
Tahapan

Kegiatan

Kecamatan Lokasi PISEW

Tanggal

Dokumen
Pendukung

Identifikasi Pusat Kawasan

Identifikasi Penyangga Kawasan

Persiapan

Penentuan Kawasan
Pembentukan Forum Kecamatan
Kajian dan Inventarisasi Program Desa Terpilih
Kajian dan Inventarisasi Program Tingkat
Kecamatan
Sinkronisasi Hasil Kajian, Inventarisasi
(Pertemuan Kec.1)
Survey Kawasan PISEW

Perencanaan

Musyawarah Penentuan Infrastruktur Terbangun

(Pertemuan Kec. 2)
Pra-DED dan RAB
Penyusunan Dokumen Rencana Program
Pengembangan Infrastruktur Sosial Ekonomi
Wilayah
Sosialisasi Hasil Penetapan (Pertemuan Kec. 3)

Verifikasi
TAK

( Nama )

..........................., tanggal..............................20..
Dibuat Oleh :
Fasilitator Teknik
Fasilitator Pemberdayaan

( Nama )

( Nama )

Monitoring Persiapan dan Perencanaan

Tingkat Kabupaten, .
(Format 4.3b)
PISEW Tahun
Kabupaten
Provinsi

:
:
:
Persiapan

No

1
2
3
4

Kecamatan

Jml.
Desa

Identifikasi
Pusat
Kawasan

Identifikasi
Penyangga
Kawasan

Penentuan
Kawasan
Prioritas

Perencanaan
Pembentukan
Forum
Kecamatan

Kajian dan
Inventarisasi
Program
Desa
Terpilih

Kajian dan
Inventarisasi
Program
Tingkat
Kecamatan

Sinkronisasi
Hasil Kajian,
Inventarisasi
(Pertemuan
Kec.1)

Survey
Kawasan
Prioritas

Musyawarah
Penentuan
Infrastruktur
Terbangun
(Pertemuan
Kec. 2)

PraDED
dan
RAB

DRPP

Tanggal, ., th. .
Dibuat Oleh:
Tenaga Ahli Kabupaten

( )

Sosialisasi
Hasil
Penetapan
(Pertemuan
Kec. 3)

Monitoring Persiapan dan Perencanaan

Tingkat Kecamatan, .
(Format 4.4a)

Jumlah Desa : .
Tahapan

Kegiatan

Jml.

Identifikasi Pusat Kawasan

Identifikasi Penyangga Kawasan
Persiapan
Penentuan Kawasan
Pembentukan Forum Kecamatan
Kajian dan Inventarisasi Program
Desa Terpilih
Kajian dan Inventarisasi Program
Tingkat Kecamatan
Perencanaan

Sinkronisasi Hasil Kajian,

Inventarisasi (Pertemuan Kec.1)
Musyawarah Penentuan Infrastruktur
Terbangun (Pertemuan Kec. 2)
Sosialisasi Hasil Penetapan
(Pertemuan Kec. 3)

Verifikasi
TAK

( Nama )

1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.

Jml. Undangan
Jml. Total Peserta
Jml. Peserta Perempuan
Jml. Undangan
Jml. Total Peserta
Jml. Peserta Perempuan
Jml. Undangan
Jml. Total Peserta
Jml. Peserta Perempuan
Jml. Undangan
Jml. Total Peserta
Jml. Peserta Perempuan
Jml. Undangan
Jml. Total Peserta
Jml. Peserta Perempuan
Jml. Undangan
Jml. Total Peserta
Jml. Peserta Perempuan
Jml. Undangan
Jml. Total Peserta
Jml. Peserta Perempuan
Jml. Undangan
Jml. Total Peserta
Jml. Peserta Perempuan
Jml. Undangan
Jml. Total Peserta
Jml. Peserta Perempuan

..........................., tanggal..............................20..
Dibuat Oleh :
Fasilitator Teknik
Fasilitator Pemberdayaan

( Nama )

( Nama )

Monitoring Persiapan dan Perencanaan

Tingkat Kabupaten, .
(Format 4.4b)

Jumlah Kecamatan: ..
Jumlah Desa: .

Tahapan

Kegiatan
Identifikasi Pusat Kawasan
Identifikasi Penyangga Kawasan

Persiapan
Penentuan Kawasan
Pembentukan Forum Kecamatan
Kajian dan Inventarisasi Program
Desa Terpilih
Kajian dan Inventarisasi Program
Tingkat Kecamatan
Perencanaan

Sinkronisasi Hasil Kajian,

Inventarisasi (Pertemuan Kec.1)
Musyawarah Penentuan Infrastruktur
Terbangun (Pertemuan Kec. 2)
Sosialisasi Hasil Penetapan
(Pertemuan Kec. 3)

Jml.
4.
5.
6.
4.
5.
6.
4.
5.
6.
4.
5.
6.
4.
5.
6.
4.
5.
6.
4.
5.
6.
4.
5.
6.
4.
5.
6.

Jml. Undangan
Jml. Total Peserta
Jml. Peserta Perempuan
Jml. Undangan
Jml. Total Peserta
Jml. Peserta Perempuan
Jml. Undangan
Jml. Total Peserta
Jml. Peserta Perempuan
Jml. Undangan
Jml. Total Peserta
Jml. Peserta Perempuan
Jml. Undangan
Jml. Total Peserta
Jml. Peserta Perempuan
Jml. Undangan
Jml. Total Peserta
Jml. Peserta Perempuan
Jml. Undangan
Jml. Total Peserta
Jml. Peserta Perempuan
Jml. Undangan
Jml. Total Peserta
Jml. Peserta Perempuan
Jml. Undangan
Jml. Total Peserta
Jml. Peserta Perempuan

Tanggal, ., th. .
Dibuat Oleh:
Tenaga Ahli Kabupaten

( )

Outline Laporan Fasilitator

(Laporan bulan ke-1 dst Tahap Perencanaan)

(Format , 4.5)
Lokasi Kawasan dampingan :
I. Lokasi Pusat Kawasan ..Kecamatan.Kabupaten.
II. Lokasi Penyangga Kawasan 1
..Kecamatan.Kabupaten.
III. Lokasi Penyangga Kawasan 2
..Kecamatan.Kabupaten.
IV. Lokasi Penyangga Kawasan 3
..Kecamatan.Kabupaten.
I.

Pelaksanaan Pendampingan Pusat Kawasan, Penyangga Kawasan

Pendahuluan
Penjelasan pemahaman fasilitator terhadap PISEW
Profil Pusat Kawasan dan Penyangga Kawasan
a. Letak geografis
b. Aksesibilitas
c. Data Kependudukan
d. Data Potensi (Ekonomi, Sosial, Budaya)
e. Permasalahan Umum (Ekonomi, Sosial, Budaya)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan
a. Jadwal kegiatan perencanaan di tingkat Kawasan
b. Target penyelesaian kegiatan perencanaan di tingkat Kawasan
Pendampingan Pelaksanaan
a. Progres pelaksanaan kegiatan perencanaan di kawasan PISEW s.d. bulan bersangkutan
- Menjelaskan capaian kegiatan yang telah dilaksanakan
(progress tahapan yang telah dicapai harus dijelaskan dengan poin-poin seperti
dibawah ini)
b. koordinasi awal
- Menjelaskan proses koordinasi awal dengan pemerintah kecamatan dan tokoh
masyarakat (forum kecamatan)
- Menjelaskan permasalahan yang dihadapi dan tindaklanjutnya
c. Kajian dan Inventarisasi Program pada Kawasan Prioritas
d. Kajian dan Inventarisasi Program Tingkat Kecamatan
e. Sinkronisasi Hasil Kajian, Inventarisasi (Pertemuan Kec.1)
f. Survey Kawasan PISEW
g. Identifikasi Permasalahan
- Menjelaskan aktifitas dalam melaksanakan identifikasi permasalahan
- Menjelaskan hasil identifikasi permasalahan
- Menjelaskan permasalahan yang dihadapi dan tindaklanjutnya
h. Musyawarah Penentuan Infrastruktur Terbangun (Pertemuan Kec. 2)

i.

j.

Menjelaskan proses pengusulan kegiatan

Menjelaskan proses yang terjadi dalam pemilihan jenis infrastruktur
Menjelaskan peran masyarakat dalam sosialisasi terutama masyarakat miskin dan
kaum perempuan
- Menjelaskan permasalahan yang dihadapi dan tindaklanjutnya
Penyusunan Dokumen Rencana Program Pengembangan Infrastruktur Ekonomi Wilayah
termasuk Pra DED dan RAB
- Menjelaskan aktifitas dalam penyusunan Dokumen Rencana Program PISEW
- Menjelaskan permasalahan yang dihadapi dan tindaklanjutnya
Sosialisasi Hasil Penetapan (Pertemuan Kec. 3)

LAMPIRAN
1. Catatan Harian Fasilitator
2. Rencana Kerja Fasilitator
3. Format Monitoring
4. Dokumentasi

Dibuat oleh Fasilitator Teknik/ Pemberdayaan

( . )