F7.

CI Lahan, Koord Depart, Koord Besar Profesi

Hal

: Surat Ijin Praktek Profesi JK FK UB

Kepada :
Yth. Kepala Ruang
RS/PKM
di.
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini atas nama :
Nama
:
NIM
:
Program/Fakultas
:
Universitas
:
Angkatan
:
Semester
:
Bermaksud untuk mengajukan permohonan ijin bahwa hari
,
tanggal
20
tidak dapat mengikuti kegiatan prkatek profesi
di
karena
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, mohon sekiranya Ibu/Kepala pembimbing
berkenan untuk memberikan ijinnya.
Sebagai konsekwensi dari ketidakhadiran tersebut, saya akan mengganti sejumlah hari
dimana saya tidak masuk.
Demikian atas perhataian dan kebijaksanaan Bapak/Ibu pembimbing saya ucapkan
terimakasih.

Malang,
Pemohon,

NIM.

Tembusan:
1. Lahan praktek
2. Pembimbing Departemen
3. Koordinator Profesi
* Untuk sakit harus melampirkan surat keterangan sakit dari dokter

Form 7. Surat Ijin Mahasiswa Praktek Profesi JK FK UB (diisi oleh mahasiswa)

20