FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO
1
2
3
4
5

I. PEJABAT PENILAI
Nama
Misran, SKM
NIP
19691028 199102 1 003
Pangkat/Gol.Ruang
Penata Tk. 1/III d
Jabatan
Unit Kerja

Kepala UPTD Puskesmas Handil Baru

UPTD Puskesmas Handil Baru

NO
1
2
3
4
5

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama
Nidya Safitri, A.md.Keb
NIP
19770923 200502 2 001
Pangkat/Gol.Ruang
Penata Muda /IIIa
Jabatan
Unit Kerja

Bidan Pelaksana Lanjuan

UPTD Puskesmas Handil Baru
Target

NO

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK
KUANT/OUTPUT

KUAL/MUTU

WAKTU

BIAYA

Persiapan pelayanan kebidanan

0.003

785

kegiatan

100

12

bulan

Pengkajian/anamnesa kepada klien/pasien kepada Klien / Pasien

0.003

785

kegiatan

100

12

bulan

Pemeriksaan fisik pada klien/pasien

0.002

785

kegiatan

100

12

bulan

Penegakan diagnosa kebidanan

0.001

785

kegiatan

100

12

bulan

Penyusunan rencana asuhan kebidanan

0.003

785

kegiatan

100

12

bulan

Persiapan pelayanan asuhan kebidanan

0.002

785

kegiatan

100

12

bulan

Pelaksanaan asuhan kebidanan

0.001

785

kegiatan

100

12

bulan

Pelaksanaan KIE

0.002

785

kegiatan

100

12

bulan

Rujukan asuhan kebidanan

0.003

18

kegiatan

100

12

bulan

10

Evaluasi asuhan kebidanan

0.006

790

kegiatan

100

12

bulan

11

Dokumentasi pelayanan kebidanan

0.0008

790

kegiatan

100

12

bulan

12

Pelayanan kesehatan masyarakat

0.0018

50

kegiatan

100

12

bulan

Pejabat Penilai,

Tenggarong, 02 Januari 2015

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Misran, SKM
19691028 199102 1 003

Nidya Safitri, A.md.Keb

19770923 200502 2 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2015
TARGET
NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK

Kuant/ Output

Kual/Mutu

REALISASI
Waktu

Biaya

AK

Kuant/ Output

Waktu

Biaya

11

NILAI
CAPAIAN
SKP

12

13

14

Persiapan pelayanan kebidanan

0.003

785

kegiatan

100

12

bulan

2.340

780

kegiatan

95

12

bulan

#VALUE!

#VALUE!

Pengkajian/anamnesa kepada klien/pasien kepada Klien

/ Pasien

0.003

785

kegiatan

100

12

bulan

2.340

780

kegiatan

95

12

bulan

#VALUE!

#VALUE!

Pemeriksaan fisik pada klien/pasien

0.002

785

kegiatan

100

12

bulan

1.560

780

kegiatan

95

12

bulan

#VALUE!

#VALUE!

Penegakan diagnosa kebidanan

0.001

785

kegiatan

100

12

bulan

0.780

780

kegiatan

95

12

bulan

#VALUE!

#VALUE!

Penyusunan rencana asuhan kebidanan

0.003

785

kegiatan

100

12

bulan

2.340

780

kegiatan

90

12

bulan

#VALUE!

#VALUE!

Persiapan pelayanan asuhan kebidanan

0.002

785

kegiatan

100

12

bulan

1.560

780

kegiatan

95

12

bulan

#VALUE!

#VALUE!

Pelaksanaan asuhan kebidanan

0.001

785

kegiatan

100

12

bulan

0.780

780

kegiatan

95

12

bulan

#VALUE!

#VALUE!

Pelaksanaan KIE

0.002

785

kegiatan

100

12

bulan

1.560

780

kegiatan

90

12

bulan

#VALUE!

#VALUE!

Rujukan asuhan kebidanan

0.003

18

kegiatan

100

12

bulan

0.045

15

kegiatan

95

12

bulan

#VALUE!

#VALUE!

10

Evaluasi asuhan kebidanan

0.006

785

kegiatan

100

12

bulan

4.680

780

kegiatan

95

12

bulan

#VALUE!

#VALUE!

11

Dokumentasi pelayanan kebidanan

0.0008

785

kegiatan

100

12

bulan

0.624

780

kegiatan

95

12

bulan

#VALUE!

#VALUE!

12

Pelayanan kesehatan masyarakat

0.0018

50

kegiatan

100

12

bulan

0.086

48

kegiatan

90

12

bulan

#VALUE!

#VALUE!

10

PENGHITUNGAN

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

Kual/Mutu

18.695

(tugas tambahan)
(tugas tambahan)

(kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

(Buruk)

Tenggarong, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,

Misran, SKM
19691028 199102 1 003

0
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas

waktu

biaya

RW<24

RW>24

RB<24

RB>24

#VALUE! 99.3630573

95

76 #VALUE!

76

100 #VALUE! #VALUE!

#VALUE!

#VALUE! 99.3630573

95

76 #VALUE!

76

100 #VALUE! #VALUE!

#VALUE!

#VALUE! 99.3630573

95

76 #VALUE!

76

100 #VALUE! #VALUE!

#VALUE!

#VALUE! 99.3630573

95

76 #VALUE!

76

100 #VALUE! #VALUE!

#VALUE!

#VALUE! 99.3630573

90

76 #VALUE!

76

100 #VALUE! #VALUE!

#VALUE!

#VALUE! 99.3630573

95

76 #VALUE!

76

100 #VALUE! #VALUE!

#VALUE!

#VALUE! 99.3630573

95

76 #VALUE!

76

100 #VALUE! #VALUE!

#VALUE!

#VALUE! 99.3630573

90

76 #VALUE!

76

100 #VALUE! #VALUE!

#VALUE!

#VALUE! 83.3333333

95

76 #VALUE!

76

100 #VALUE! #VALUE!

#VALUE!

#VALUE! 99.3630573

95

76 #VALUE!

76

100 #VALUE! #VALUE!

#VALUE!

#VALUE! 99.3630573

95

76 #VALUE!

76

100 #VALUE! #VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

90

76 #VALUE!

76

100 #VALUE! #VALUE!

#VALUE!

96

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
270.3630573
12

50
2.083333

0.0000

#VALUE! 270.363057 270.3631 270.363057

0.0000

#VALUE! 270.363057 270.3631 270.363057

0.0000

#VALUE! 270.363057 270.3631 270.363057

0.0000

#VALUE! 270.363057 270.3631 270.363057

0.0000

#VALUE! 265.363057 265.3631 265.363057

0.0000

#VALUE! 270.363057 270.3631 270.363057

#VALUE! 270.363057 270.3631 270.363057

#VALUE! 265.363057 265.3631 265.363057

#VALUE! 254.333333 254.3333 254.333333

#VALUE! 270.363057 270.3631 270.363057

#VALUE! 270.363057 270.3631 270.363057

#VALUE!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

262

262

262

4.

UNSUR YANG DINILAI

Jumlah

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

b. Perilaku Kerja

60%

1. Orientasi Pelayanan

(Buruk)

2. Integritas

(Buruk)

3. Komitmen

(Buruk)

4. Disiplin

(Buruk)

5. Kerjasama

(Buruk)

0.00

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

6. Kepemimpinan
Tanggal, .

7. Jumlah
8. Nilai rata rata
9. Nilai Perilaku Kerja

0.00
0.00

(Buruk)
x

40%

0.00

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

0.00
NILAI PRESTASI KERJA

(Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, .

Tanggal, .

8.

REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
1.

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2015

PEJABAT PENILAI

Misran, SKM
19691028 199102 1 003

2.

10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2016

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nidya Safitri, A.md.Keb

19770923 200502 2 001
3.

11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2016

ATASAN PEJABAT PENILAI

drg. Koentijo Wibdarminto, MA

196207201988121002

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 02 Januari s/d 31 Desember 2015

YANG DINILAI
a. N a m a

Nidya Safitri, A.md.Keb

b. N I P

19770923 200502 2 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Penata Muda /IIIa

d. Jabatan/Pekerjaan

Bidan Pelaksana Lanjuan

e. Unit Organisasi

UPTD Puskesmas Handil Baru

PEJABAT PENILAI
a. N a m a

Misran, SKM

b. N I P

19691028 199102 1 003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Penata Tk. 1/III d

d. Jabatan/Pekerjaan

Kepala UPTD Puskesmas Handil Baru

e. Unit Organisasi

UPTD Puskesmas Handil Baru

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a

drg. Koentijo Wibdarminto, MA

b. N I P

196207201988121002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Pembina Utama Muda / IV c

d. Jabatan/Pekerjaan

Kepala UPT Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi

Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Kartanegara