Lembar Observasi Kesehatan Gigi Anak

Umur

Kelas

Jenis kelamin :

Petunjuk pengisian lembar pemeriksaan :

berikan tanda check list () pada kolom nomor satu (1) jika terpenuhi kolom nomor
dua (2) jika tidak terpenuhi.

NO
1.

2.

PEMERIKSAAN

5.

6.

Tidak

Gigi bersih, tidak ada karang gigi

Tidak ada karies/kerusakan gigi

Item
3. Yang di
Gigi tidak goyang
Observasi
4.

Ya

Gigisakit
Sehat
Gigi tidak terasa

Mahkota gigi utuh

Leher gigi tidak kelihatan

Hasil Observasi

Karies

Kalkulus

Gingivitis

(Kerusakan

(Karang Gigi)

(Peradangan
Gusi)

Gigi)

Gigi

Gusi