SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS/ KPPS KABUPATEN BREBES

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: Ida Anisah

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat Tgl. Lahir/ Usia : Brebes , 29 Juli 1988 / 27 tahun

Pekerjaan/Jabatan

: Mengurus rumah tangga

Alamat

: Jagapura RT 006 RW 005

Kec.Kersana Kab. Brebes

dengan

ini

berdasarkan

mendaftarkan
Pengumuman

diri

sebagai

Seleksi

calon

Calon

anggota
Anggota

PPK/PPS/KPPS
PPK/PPS/KPPS

Kabupaten/Kota Brebes Nomor 100 / KPU- Kab-012.329305 / VI /2016

tanggal 20 Juni 2016

Bersama

ini

dilampirkan

dokumen

persyaratan

administrasi

untuk

memenuhi ketentuan pasal 53 Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011

tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

Brebes, 27 Juni 2016

PENDAFTAR,
Materai
(IDA ANISAH )

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Ida Anisah

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat Tgl. Lahir/ Usia

: Brebes , 29 Juli 1988 / 27 tahun

Pekerjaan/Jabatan

: Mengurus Rumah Tangga

Alamat

: Jagapura RT 006 RW 005

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. sebagai calon Anggota PPK/PPS/KPPS Kabupaten/Kota Brebes Setia kepada
Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar RI Tahun 1945
dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. tidak pernah menjadi anggota Partai Politik. Jika di kemudian hari terbukti
sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Jika di
kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala
konsekuensi hukum;
4. tidak

pernah

diberikan

sanksi

pemberhentian

tetap

oleh

KPU/KIP

Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP)

apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS, dan KPPS pada Pemilu atau
Pemilihan.
5. belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS.
6. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS/KPPS
Kabupaten/Kota Brebes

Brebes , 27 Juni 2016

Yang membuat pernyataan,
Materai

( IDA ANISAH )

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1.

Nama

: Ida Anisah

2.

Nomor Induk
Kependudukan

3.

Jenis Kelamin

: Perempuan

4.

Tempat/Tanggal Lahir/Usia

: Brebes , 29 Juli 1988 / 27

5.

Agama

: Islam

6.

Alamat/Jalan

: Jagapura

RT/RW

: 006 / 005

Desa/Kelurahan

: Jagapura

Kecamatan, Kabupaten

: Kersana

Kode Pos

: 52264

Telepon

: 085769767666

Status Perkawinan

: a. sudah

7.

1801046907880008

b. suami Merandi Ariska

c. Jumlah anak 1 orang
8.

Pekerjaan/Jabatan Terakhir

9.

Riwayat Pendidikan

: Mengurus Rumah Tangga

: a. SD Jagapura 03
b. SMP N 01 Kersana
c. SMA N 1 Bulakamba
d. IKIP PGRI Semarang

10
.

Gelar Depan/Belakang

S.Pd

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya, untuk memenuhi
persyaratan calon anggota PPK/PPS* di Kabupaten Brebes.

Brebes , 27 Juli 2016

Hormat Saya,

(IDA ANISAH)

SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS/ KPPS KABUPATEN BREBES

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: Waluyo

Jenis Kelamin

: Pria

Tempat Tgl. Lahir/ Usia : Brebes , 11 September 1982 /33 tahun

Pekerjaan/Jabatan

: Karyawan Swasta

Alamat

: Jagapura RT 001 RW 006

Kec. Kersana Kab.Brebes

dengan

ini

berdasarkan

mendaftarkan
Pengumuman

diri

sebagai

Seleksi

calon

Calon

anggota
Anggota

PPK/PPS/KPPS
PPK/PPS/KPPS

Kabupaten/Kota Brebes Nomor 100 / KPU- Kab-012.329305 / VI /2016

tanggal 20 Juni 2016

Bersama

ini

dilampirkan

dokumen

persyaratan

administrasi

untuk

memenuhi ketentuan pasal 53 Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011

tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

Brebes, 27 Juni 2016

PENDAFTAR,
Materai
(WALUYO )

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Waluyo

Jenis Kelamin

: Pria

Tempat Tgl. Lahir/ Usia

: Brebes , 11 September 1982 / 33 tahun

Pekerjaan/Jabatan

: Karyawan Swasta

Alamat

: Jagapura RT 001 RW 006

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

7. sebagai calon Anggota PPK/PPS/KPPS Kabupaten/Kota Brebes Setia kepada
Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar RI Tahun 1945
dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
8. tidak pernah menjadi anggota Partai Politik. Jika di kemudian hari terbukti
sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
9. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Jika di
kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala
konsekuensi hukum;
10. tidak

pernah

diberikan

sanksi

pemberhentian

tetap

oleh

KPU/KIP

Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP)

apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS, dan KPPS pada Pemilu atau
Pemilihan.
11. belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS.
12. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS/KPPS
Kabupaten/Kota Brebes

Brebes ,27 Juni 2016

Yang membuat pernyataan,
Materai

( WALUYO )

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1.

Nama

: Waluyo

2.

Nomor Induk
Kependudukan

3.

Jenis Kelamin

: Pria

4.

Tempat/Tanggal Lahir/Usia

: Brebes , 11 September 1982 / 33

5.

Agama

: Islam

6.

Alamat/Jalan

: Jagapura

RT/RW

: 001 / 006

Desa/Kelurahan

: Jagapura

Kecamatan, Kabupaten

: Kersana

Kode Pos

: 52264

Telepon

: 08978844779

Status Perkawinan

: a. sudah

7.

3329161109820011

b. Nama istri Dyahningsih

c. Jumlah anak 1 orang
8.

Pekerjaan/Jabatan Terakhir

9.

Riwayat Pendidikan

: Karyawan Swasta
:

e. SD Jagapura 03
f. SMP N 01 Kersana
g. SMA Walisongo Ketanggungan
h. Poltek Harapan Bersama Tegal

10
.
11
.

Gelar Depan/Belakang

A.Md. Kom

Pengalaman Pekerjaan
a. khusus kepemiluan

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya, untuk memenuhi
persyaratan calon anggota PPK/PPS* di Kabupaten Brebes.

Brebes, 22 Juli 2016

Hormat Saya,

( WALUYO)