Nama

Umur
JK
Alamat

: Martiani
: 49 tahun
: Perempuan
: Lampoh raya

Suku
Agama
No.

: Aceh
: Islam
: 2980

Rekam Medis
Puskesmas Lampulo

Tanggal

Poliklinik

26 April
2016

Umum

Subjektif

Objektif

Diagnosis

KU : sering merasa lemas

Vital Sign
Kesadaran: CM
TD : 130/90 mmHg
HR : 100 x/i
RR: 20 x/i
T: 36,2C

Diabetes
Melitus
Type II +
Prehipertensi

KT : tidak nafsu makan, kebas, sering

buang air kecil
RPS :Pasien datang dengan keluhan
lemas sejak 2 tahun yang lalu, keluhan
dirasakan makin memberat. Pasien juga
tidak nafsu makan, pasien mengaku
tangan dan kaki sering kebas. Pasien juga
sering merasa haus dan sering buang air
kecil. Kaku belakang leher tidak ada,
demam dan batuk pilek juga tidak ada.
RPD : sebelumnya tidak
merasakan hal yang sama

pernah

RPO : pasien mengkonsumsi obat anti

diabetes
RPK : ibu kandung menderita diabetes
RKS: Pasien masih mengkonsumsi
makanan yang manis-manis seperti kolak,
kopi, kue dan sebagainya.

Pemeriksaan Fisik
Mata : Konj. pucat (-/-),
ikterik (-/-)
T/H: dbn
Mulut: mukosa bibir basah
(+), tonsil T1/T1, faring
hiperemis (-)
Paru: simetris, Vesikuler (+/
+), Rhonki (-/-), Wheezing
(-/-)
Jantung
: dbn
Abdomen
: Peristaltik
Normal (+), Nyeri tekan (-)
Ekstremitas : tidak ada luka
dikaki, akral dingin (-/-)

Planning
dan Terapi
Non Farmakologis
Diet rendah karbohidrat tinggi
serat, rendah garam dan protein
Olahraga teratur
Istirahat cukup, kurangi stress
Penuhi nutrisi seimbang
Kontrol gula darah
Awasi tanda-tanda kekurangan
energi (hipoglikemia)

Farmakologis
- Amlodipin 1x5 mg
- Metformin 2x500 mg 1-1-0
setelah makan atau ketika makan
- Glimepirid 1 x 2 mg 1-0-0
- Vit B Complex 3x1 tab
Planning :
Dianjurkan
kembali
untuk
pemeriksaan gula darah puasa dan
kolesterol

Ket

Nama
Umur
JK
Alamat

: Salma
: 50 tahun
: Perempuan
: Lamdingin

Suku
Agama
No.

: Aceh
: Islam
: 1404

Rekam Medis
Puskesmas Lampulo

Tanggal

Poliklinik

Subjektif

26 April
2016

Umum

KU : nyeri di kedua tumit

KT: bengkak
RPS : pasien mengeluhkan nyeri dikedua
tumit sejak 6 bulan terakhir. Tumit tidak
terluka atau pernah kecelakaan. Tumit agak
terasa membesar, hangat dan kemerahan.
Rasa nyeri memberat saat aktifitas. Keluhan
kaku terasa kaku pada pagi hari disangkal.
Keluhan demam juga disangkal.
RPD : pasien pernah mengalami keluhan
yang sama 6 bulan yang lalu.
RPK : Disangkal
RPO :
Pasien pernah
mengkonsumsi obat penghilang nyeri sendi
yang diperoleh dari puskesmas.

Objektif
Vital Sign
Kesadaran : CM
TD: 110/70mmHg
N : 70 x/i
RR: 18 x/I
T: 36,6 C
Pemeriksaan Fisik
Mata : Konj. Pucat (-/-),
ikterik (-/-)
T: dbn
H: Sekret (-/-) NCH (-)
Mulut
:Bibir:mukosa
lembab, Tonsil: T1/T1,
Faring : Hiperemis (-/-),
Paru : simetris, vesikular
(+/+), Rhonki (-/-),
Wheezing (-/-)
Jantung : BJ I > BJ II,
bising (-)
Abdomen : simetris,
peristaltik (+) N
Ekstremitas : ankle dex et
sin edem (+/+) kemerahan

Diagnosis
Osteoartritis

Planning
dan Terapi
Non Farmakologis
- Istirahat yang cukup
- Makan makanan yang
sehat
- Banyak minum air putih
Jangan beraktivitas
berat
Farmakologis
- Meloxicam 1x15 mg
tab (pagi)
- Ranitidin 2 x 150 mg
tab (sesudah makan)
- Vit. B complex 2x1
Planning
Periksa kadar asam
urat

Ket

(+/+), nyeri tekan (+/+)

Nama
Umur
JK
Alamat

: Tarfiwanuddin
: 48 tahun
: Laki-laki
: Lamdingin

Suku
Agama
No.

: Aceh
: Islam
: 1973

Rekam Medis
Puskesmas Lampulo

Tanggal

Poliklinik

Subjektif

Objektif

Diagnosis

Planning
dan Terapi

Keterangan

26 April
2016

Umum

KU : nyeri ulu hati

KT : mual
RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri
ulu hati yang sudah dirasakan sejak 3 hari
yang lalu, nyeri dirasakan terutama bila
pasien telat makan atau lapar, nyeri
dirasakan sedikit membaik bila pasien
makan. Pasien juga mengeluhkan mual
mual bila sehabis makan nasi. Muntah (-)
sesak nafas (-) BAB dan BAK tidak ada
keluhan.
RPO : belum ada menggunakan obat
RPK : tidak ada keluarga
mengeluhkan hal yang sama

yang

Vital Sign
Kesadaran: CM
TD: 110/90
N : 84 x/i
RR: 20 x/i

Dispepsia tipe
like ulcer

Pemeriksaan Fisik
Mata : Konj. Pucat (-/-),
ikterik (-/-)
T/H/M: dbn
Paru: simetris, Vesikuler (+/
+), Rhonki (-/-), Wheezing
(-/-)
Jantung
: dbn
Abdomen : soepel, NT (+)
a/r epigastrium,, BU (+)
normal, tympani (+) normal
Ekstremitas : dbn

Non Farmakologis
-Makan secara teratur dan
diselingi makan roti atau
snack agar lambung tidak
kosong
-Menghindari
makanan/
minuman pedas, asam dan
berlemak
-Olahraga secara teratur 3 kali
dalam seminngu
Farmakologis
-Lansoprazole 2x30 mg capsul
( Pagi dan Malam)
-Ranitidn 2 x 150 mg
-Vit B comp. 1x1 tablet
( Pagi)

RKS : Pasien memiliki kebiasaan sering

telat makan.

Nama
Umur
JK
Alamat

: Afgansyah
: 7 tahun
: Laki-laki
: Lambaro skep

Suku
Agama
No.

: Aceh
: Islam
: 847

Rekam Medis
Puskesmas Lampulo

Tanggal

Poliklinik

Subjektif

Objektif

Diagnosis

Planning
dan Terapi

Keterangan

26 April
2016

Umum

KU : batuk berdahak
KT : demam, gatal tenggorokan, tidak
enak badan.
RPS: Pasien datang dengan keluhan batuk
sejak 2 hari yang lalu, batuk berdahak (+)
tidak berwarna. Pasien juga mengeluhkan
gatal tenggorokan (+) sejak 4 hari yang
lalu. Demam 2 hari yang lalu. Demam
naik turun. Mual dan muntah disangkal.
BAK dan BAB tidak ada keluhan.
RPD : Riwayat sakit dengan keluhan yang
sama pernah dialami pasien 2 bulan yang
lalu
RPO : pasien belum meminum obat
apapun
RPK : adik pasien juga mengeluhkan
demam

Vital Sign
Kesadaran: CM
HR : 112 x/i
RR: 20 x/i
T: 38.2

Faringitis Akut

Pemeriksaan Fisik
Mata : Konj. Pucat (-/-),
ikterik (-/-)
T/H/M : Tonsil T1-T1,
hiperemis (+/+) post nasal
drip (-)
Paru : simetris, vesikuler (+/
+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Jantung : Reg (+) Bj I >Bj II
bising (-)
Abdomen : soepel,
peristaltik normal, nyeri
perut (-)
Ekstremitas: dingin (-/-)
sianosis (-/-) pucat (+/+)

Non Farmakologis
- Istirahat yang cukup
- Makan makanan yang sehat
dan bergizi
- Tidak minum minuman dingin
- Perbanyak minum air putih
Farmakologis
-Amoxicilyn Forte
250mg/5mL syr 3x1 cth
-GG 100 mg tab 3 + vit C tab 2
pulvis 3x1
-Paracetamol syr 120 mg/5ml
3x1 cth

RKS : Pasien sering jajan diluar, kurang

minum air.

Nama
Umur
JK
Alamat

: Ananda
: 5 tahun
: Perempuan
: Lambaro skep

Suku
Agama
No.
BB `

: Aceh
: Islam
: 847
: 10 Kg

Rekam Medis
Puskesmas Lampulo

Tanggal

Poliklinik

26 April
2016

Umum

Subjektif
KU: demam
KT: batuk berdahak, nyeri saat menelan
RPS: Pasien datang dengan keluhan
demam sejak 2 hari yang lalu. Demam
dirasakan naik turun. Pasien juga
mengeluhkan batuk berdahak. Dahak
berwarna
bening.
Pasien
juga
mengeluhkan nyeri saat menelan. Mual
muntah tidak ada. Keluhan BAB dan BAK
disangkal
RPD: 1 bulam lalu pasien mengalami hal
yang sama
RPK: abang pasien juga menderita hal
yang sama saat ini
RKS : pasien tidak suka makanan sehat,
suka jajanan diluar dan minum es.

Objektif
Vital Sign
Kesadaran: CM
HR : 102 x/i
RR: 20 x/i
T: 38.2

Diagnosis
Tonsilofaringitis
akut
-

Pemeriksaan Fisik
Mata : Konj. Pucat (-/-),
ikterik (-/-)
T/H/M : Tonsil T2-T2,
hiperemis (+/+)
Paru : simetris, vesikuler
(+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Jantung : Reg (+) Bj I >Bj
II bising (-)
Abdomen : soepel,
peristaltik normal, nyeri
perut (-)
Ekstremitas: dingin (-/-)
sianosis (-/-) pucat (+/+)

: Intan
: 30 tahun
: Perempuan
: Lampulo

Suku : Aceh
Agama : Islam
No.
: 5576

Keterangan

Farmakologis
-Amoxicilyn Forte
250mg/5mL syr 3x1 cth
-CTM 4 mg tab 3 + GG 100
mg tab 2 + vit C tab 2 pulvis
3x1
-Paracetamol syr 120 mg/5ml
3x1 cth

RPO : pasien belum minum obat apapun

sejak terkahir berobat
Nama
Umur
JK
Alamat

Planning
dan Terapi
Non Farmakologis
Edukasi kepada orangtua
pasien tentang penyakit dan
pengobatan pasien
Istirahat yang cukup
Minum air putih yang cukup
Makan makanan yang sehat
dan bergizi
Hindari makan atau minum
yang merangsang
tenggorokan, seperti pedas.

Rekam Medis
Puskesmas Lampulo

Tanggal

Poliklinik

Subjektif

Objektif

Diagnosis

Planning
dan Terapi

Keterangan

26 April
2016

Umum

KU: Mata kanan terasa mengganjal

KT : Mata kanan perih, gatal, merah

gatal dan terkadang kemerahan. Mata

berair terus menerus tetapi tidak ada
sekret. Gangguan penglihatan tidak ada.
Pasien juga sering mengucek matanya.

RPD : Pasien pernah mengalami hal ini

3 bulan yang lalu. Riwayat alergi
disangkal
RPO : Pasien belum mengkonsumsi
obat apapun
RPK :Pasien mengaku tidak ada
keluarga memiliki keluhan yang sama
RKS : pasien seorang wanita yang aktif
berpergian naik motor dan terpapar
debu
Nama
Umur
JK
Alamat

: Agam Zulkarnaen
: 32 tahun
: Laki-laki
: Lamdingin

Pterigium OD

Vital Sign
Kesadaran: CM
TD: 140/90
RPS : Pasien datang dengan keluhan N : 90 x/i
mata kanan terasa mengganjal sejak 3
RR: 22 x/i
hari yang lalu. Mata juga terasa perih,
T: afebris

Suku
Agama
No.

Pemeriksaan Fisik
Mata :tampak selaput
kekuningan dimata kanan (+/-)
ikterik (-/-), hiperemis (+/-)
cobblestone (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), mukosa
hiperemis (-/-)
Telinga: dbn
Mulut: Faring hiperemis (-),
granul (-), tonsil :T1-T1
paru : ves (+/+), Rh (-/-), wh
(-/-)
cor : BJ 1 > BJ II, bising (-),
abdomen: soepel, peristaltik (+)
N, NT (-)
ekstremitas: sianosis (-/-) edema
(-/-)

: Aceh
: Islam
: 11260

Non Farmakologis
1. jangan menggosok mata
2. hindari terpapar debu dan
matahari
3. teteskan obat secara
teratur
3. rujuk untuk tindakan insisi
pterigium
Medikamentosa
- Cendolyters 4x2gtt

Rekam Medis
Puskesmas Lampulo

Tanggal

Poliklinik

Subjektif

Objektif

Diagnosis

Planning
dan Terapi

Keterangan

26 April
2016

Umum

KU : Nyeri pinggang
KT : tidak ada
RPS : Pasien datang dengan keluhan
nyeri pinggang sejak sejak 4 hari yang
lalu.
Pasien sebelumnya mengalami
kecelakaan lalu lintas dan terjatuh
terduduk. Pasien kemudian mengeluhkan
pinggangnya sakit semenjak itu.

Vital Sign
Kesadaran : CM
TD: 120/80mmHg
N : 80 x/i
RR: 18 x/i
T: 36,5 C

Low Back
Non Farmakologis
Pain ec post - Istirahat yang cukup
trauma
- Jangan mengangkat beban
yang berat
Farmakologis
- Na. Diklofenak 2 x 50 mg
- Ranitidin 1 x 150 mg
- Metilprednisolon 2 x 8 mg

Pemeriksaan Fisik
Mata : Konj. Pucat (-/-),
ikterik (-/-)
RPD : Sebelumnya belum pernah seperti T: dbn
ini
H: Sekret (-/-) NCH (-)
Mulut : mukosa lembab, tonsil:
RPO : Tidak ada
T1/T1.
Faring : Hiperemis (-/-),
RPK : Keluarga pasien tidak ada yang Paru : simetris, vesikular (+/
mengalami hal yang sama
+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung : BJ I > BJ II, bising (-)
RKS : Pasien pekerja swasta biasa yang Abdomen : simetris, peristaltik
aktif diluar ruangan
(+) N
Ekstremitas : kekuatan otot inf
(5/5) nyeri (+/+)

Nama
Umur
JK
Alamat

: Jumadi
: 41 tahun
: Laki-laki
: Lambaro Skep

Suku
Agama
No.

: Aceh
: Islam
: 847

Rekam Medis
Puskesmas Lampulo

Tanggal

Poliklinik

Subjektif

Objektif

Diagnosis

Planning
dan Terapi

Keterangan

26 April
2016

Umum

KU : Pusing
KT : Nyeri tengkuk
RPS : Pasien datang dengan pusing
yang disertai dengan keluhan nyeri
tengkuk. Pusing sering dikeluhkan
jika tekanan darah tinggi. Mata
kabur (-)
RPD :Riwayat sakit dengan keluhan
seperti ini sebelumnya sekitar 2
tahun yang lalu. Pasien rutin berobat
ke puskesmas.
RPO : Amlodipin
RPK :Pasien mengaku tidak ada
keluarga pasien yang menderita
penyakit yang sama

Vital Sign
Kesadaran: CM
TD : 140/90 mmHg
N : 84 x/i
RR: 20 x/i

Hipertensi
grade I

Pemeriksaan Fisik
Mata : Konj. Pucat (-/-),
ikterik (-/-)
T/H/M : Tonsil T1-T1, hiperemis
(-/-)
Paru : simetris, vesikuler (+/+) Rh
(-/-) Wh (-/-)
Jantung : Reg (+) Bj I >Bj II
bising (-)
Abdomen : soepel, peristaltik
normal, nyeri perut (+)
Ekstremitas: kekuatan (sup 5/5, inf
5/5) dingin (-/-) sianosis (-/-)

Non Farmakologis
Istirahat yang cukup
Makan makanan yang bergizi
Perbanyak minum air putih.
Diet rendah garam,rendah
kolesterol
- Kontrol tekanan darah teratur
- Minum obat teratur.
- Olahraga ringan secara teratur.
-

Farmakologis
- Amlodipin 1x 10 mg tab
(malam)
- Vit B. Comp 2 x 1 tab

RKS : Pasien tidak melakukan diet

untuk darah tinggi.

Nama
Umur
JK
Alamat

: Khaina Khairunnie
: 22 tahun
: Perempuan
: Lambaro Skep

Suku
Agama
No.

: Aceh
: Islam
: 1673

Rekam Medis
Puskesmas Lampulo

Tanggal

Poliklinik

Subjektif

Objektif

Diagnosis

Planning
dan Terapi

Keterangan

26 April 2016

Umum

KU: sakit kepala

KT: mual, mata kabur
RPS: pasien datang dengan keluhan sakit
kepala sejak 2 hari yang lalu. Sakit kepala
dirasakan tiba tiba. Sakit terasa seperti ditusuk
tusuk. Berkurang jika istirahat. Pasien juga
merasakan mual setelah makan. Terkadang
nyeri diulu hati, tetapi hilang setelah makan.
Pasien juga mengeluhkan mata kabur untuk
membaca buku yang tulisannya agak kecil.
RPD: tidak ada
RPK: tidak ada keluarga pasien dengan
keluhan yang sama
RKS : pasien seorang mahasiswi, sering
membaca, sering tidak teratur makan
RPO : tidak ada

Nama
Umur
JK
Alamat

: T. Syafii
: 36 tahun
: Laki-laki
: Lambaro skep

Suku
Agama
No.

Vital Sign
Kesadaran: CM
TD: 100/60 mmHg
N : 88 x/i
RR: 22 x/i
T: Afebris

Chefalgia +
Non Farmakologis:
dyspepsia tipe - Penjelasan tentang penyakit
motility +
Istirahat yang cukup
susp. miopia - Makan dan Olah raga teratur.
Farmakologis:
-Parasetamol 3 x 500 mg
-Vit B Comp 1 x 1 tab
- Ranitidin 2 x 150 mg

Pemeriksaan Fisik
Mata : Konj. Pucat (-/-),
ikterik (-/-)
T/H: dbn
Mulut: Faring hiperemis
(+), Tonsil T1/T1
Paru:simetris,
Vesikuler(+/+), Rhonki
(-/-), Wheezing (-/-)
Jantung
: BJ I> BJ
II, reguler
Abdomen : nyeri tekan
(-) a/r epigastrium
Ekstremitas : dbn

: Aceh
: Islam
:1081

Planning :
Pemeriksaan snellen chart dan
koreksi menggunakan
kacamata

Rekam Medis
Puskesmas Lampulo

Tanggal

Poliklinik

Subjektif

Objektif

Diagnosis

Planning
dan Terapi

Keterangan

26 April 2016

Umum

KU: demam
KT : batuk, hidung tersumbat, badan
terasa pegal
RPS : pasien datang dengan keluhan
demam sejak 2 hari yang lalu. Demam
naik turun dan naik jika pasien
beraktifitas. Pasien juga mengeluhkan
batuk, batuk berdahak berwarna putih
kehijauan. Pasien juga merasakan
badannya pegal-pegal dan terasa tidak
enak. Hidung pasien juga terasa
tersumbat. Keluhan mual muntah tidak
ada. Keluhan BAB dan BAK tidak ada.
RPD: disangkal
RPK: anggota keluarga pasien mulai ada
yang flu seperti pasien (anak)

Vital Sign
Kesadaran : CM
TD: 120/80mmHg
N : 80 x/i
RR: 20 x/i
T: 37,0 C
Pemeriksaan Fisik
Mata : Konj. Pucat (+/+),
ikterik (-/-)
T/ H/ M: secret cair (+/+),
hiperemis (+/+) polip nasi (-/-)
Paru : simetris, vesikular (+/
+), Rhonki (-/-),
Wheezing (-/-)
Jantung : BJ I > BJ II, reg (+)
Abdomen : simetris, peristaltik
(+) N, nyeri tekan ulu hati tidak
ada
Ekstremitas : dbn

Common cold

Non Farmakologis
-Edukasi kemungkinan
penyakit pasien
-Makan teratur dengan menu
seimbang
- Menjaga kebersihan
lingkungan
-Berolahraga
-Beristirahat yang cukup
Farmakologis
- Efedrin 2 x 25 mg
- Gliceryl Guaiacolate
3x100 mg
- Parasetamol 3x500 mg
- Vit C 2 x 100 mg

RPO : tidak ada

RKS : pasien aktif bekerja diluar ruangan

REKAM MEDIS
PUSKESMAS LAMPULO PERIODE 25 APRIL 07 MEI 2016

Banda Aceh, 07 Mei 2016

Mengetahui :
Pembimbing I

Pembimbing II

dr. Roosmy
NIP.19641106 200112 2 001

dr. Maulana Mufti

NO.PEG 008/SPK/44/2016

Kepala UPTD Puskesmas Lampulo

Hayatun Rahmi, SKM

NIP. 19670730 198803 2 002