LAPORAN KASUS

SPINAL

Oleh
I gede sumertana jaya

H1A010030

I gusti ayu diah kw

H1A010031

Pembimbing :
dr. H. Sulasno, Sp An
Dalam rangka mengikuti kepaniteraan klinik madya
Bagian / smf anestesi dan reanimasi
Rsu provinsi nusa tenggara barat
Fakultas kedokteraan universitas mataram
2016

LAPORAN KASUS SPINAL

Identitas pasien
Nama

: Ny. B.A.

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 44 tahun

Alamat

: Kediri, Lombok Barat

Agama

: Islam

Pekerjaan

: IRT

Status

: Menikah

Nomor RM

: 127481

Tanggal MRS

: 13 April 2015

Tanggal Pemeriksaan

: 14 April 2015

KeluhanUtama :
Nyeri pada perut kanan bawah
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu. Nyeri tersebut
dirasakan pasien secara terus menerus. Keluhan mual (+) dan muntah (+). Pasien juga
mengeluhkan demam yang dirasakan naik turun. Pasien sempat mengalami diare dengan BAB >
3 kali per hari, dengan konsistensi cair, tetapi tidak didapatkan darah. BAK masih dalam batas
normal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku pernah mengalami keluhan serupa sejak 1 tahun yang lalu dan dirasakan hilang
timbul. Pasien menyangkal adanya riwayat kencing manis, darah tinggi, asma maupun penyakit
jantung.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien menyangkal adanya riwayat keluhan serupa pada keluarga pasien. Tidak ada riwayat
kencing manis, darah tinggi, asma maupun penyakit jantung.

Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien merupakan seorang Ibu Rumah Tangga. Pasien mengaku sering makan makanan pedas
setiap hari. Pasien juga mengaku sering BAB keras.
Riwayat Alergi
Obat-obatan (-)
Makanan (-)
Riwayat Pengobatan
Pasien mengaku sebelumnya sempat dirawat di salah satu Rumah Sakit Swasta di Mataram dan
didiagnosis Appendisitis, dan disarankan untuk operasi.
Pemeriksaan fisik umum
Status generalisata
Keadaan umum

: sedang

GCS

: E4V5M6

Tekanan darah

: 120 / 80 mmhg

Nadi

: 90 kali / menit

RR

: 20 kali/ menit

Temp

: 36,7 derajat celcius

Status gizi

: BB 62 kg,

Status Lokalis
Kepala : ukuran & bentuk normal, edema (-), massa (-)
Mata : simetris , anemis (-), icterus (-), reflex pupil (+/+), pupil isokor, reflex cahaya langsung
(+/+) , refkleks cahaya tidak langsung (+/+).
Telinga : bentuk normal, simetris, tidak terdapat sekret ataupun peradangan.
Hidung : ukuran simetris, septum deviasi (-), perdarahan (-), sekret (-)
Mulut : sianosis (-), mukosa tampak kering dan kemerah- merahan, perdarahan (-), gusi hiperemi
(-)

Leher : deviasi trachea (-), perbesaran kgb (-)

Pemeriksaan thorax
Inspeksi :

Bentuk dan ukuran dada: Simetris

Pergerakan dinding dada: Simetris

Permukaan dinding dada: scar (-), massa (-), spider naevi (-), ictus cordis tidak tampak.
Penggunaan otot bantu napas: SCM aktif (-), hipertrofi SCM (-), otot bantu napas
abdomen aktif (-).
Tulang iga dan sela iga: simetris, pelebaran sela iga (-)
Payu dara kanan dan kiri ,warna sperti kulit sekitar,hiperemis (-)
Terlihat benjolan pada payudara kanan dan terlihat kulit sedikit mengkerut
Palpasi :
Posisi mediastinum: trakea ditengah, Ictus cordis teraba di ICS V mid clavicula line
sinistra.
Pergerakan dinding dada: simetris

Pada mamae dextra teraba massa berukuran 4x5x4 cm , arah jam 12 , permukaan tidak
rata,,padat ,keras,batas tegas ,hiperemis (-),Nyeri tekan (-), immobile,teraba benjolan
pada ketiak kanan
Perkusi

Sonor diseluruh lapang paru

Batas jantung: kanan ics ii parasternal line dextra, kiri ics v mid clavicula line sinistra
Auskultasi

Rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Cor: s1 s2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : Bentuk normal, distensi (-) massa (-), jejas (-),

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi: Timpani pada seluruh lapang abdomen,

Palpasi : Nyeri tekan (+) di titik McBurney, massa (-), defans muscular (-), H/L/R
tidak teraba, Rovsing sign (+)

Pemeriksaan Tambahan : Psos sign (+), Obturator sign (+)

Pemeriksaan ekstremitas atas: akral hangat (+/+), defosmitas (-/-), edema (-/-), clubbing finger
(-/-)
Pemeriksaan ekstremitas bawah: akral hangat (+/+), defosmitas (-/-), edema(-/-), clubbing finger
(-/-), sianosis (-/-)
Pemeriksaan Vertebra : kelainan bentuk (-), tanda infeksi (-), nyeri tekan (-), deformitas (-), nyeri
ketok (-)
Pemeriksaan penunjang
Parameter

Hasil Lab

Nilai Normal

Hb

11.3

13,0 18,0 g/dl

Hct

37.4

40 50 %

RBC

5.22

4,5 5,5 x 106/uL

WBC

17.70

4 11 x 103/uL

PLT

347

150 400 x 103/uL

GDS

73

< 200 mg/dl

Ureum

43

1-50 mg/dl

Kreatinin

0.7

0,9 1,3 mg/dl

SGOT

13

< 40 mg/dl

SGPT

< 41 mg/dl

USG Abdomen

Dilatasi lumen apendiks dengan diameter kurang lebih 11 mm

Terdapat pengumpulan cairan (hypoechoic) di wilayah periapendikularis

Kesan : Apendisitis + Abses Periapendikularis

KESIMPULAN PREOPERASI
a. Diagnosis

: Appendisitis dengan Abses Periapendikular + Infiltrat

b. Rencana

: Laparatomi

c. Klasifikasi ASA

:1

d. Anestesi

: Spinal Anestesia

LAPORAN OPERASI
Waktu Operasi : 19 April 2016
Persiapan

: Persiapan alat dan obat-obatan spinal anestesi

Pembedahan :

Mulai anestesi jam 10.00 WITA

Mulai operasi jam 10.10 WITA

Selesai anestesi jam 10.50 WITA

Selesai operasi jam 10.50 WITA

PROSEDUR ANESTESI
1) Menyiapkan alat-alat dan perlengkapan operasi
2) Menyiapkan pasien diatas meja operasi

3) Melakukan penyuntikan intravertebra lumbal 3-4 menggunakan jarum spinal nomor 27,
kemudian memasukan obat-obatan yaitu ampul catapress dan 1 ampul lidodex ke
dalam spuit 3 cc, kemudian menyuntikkan melalui jarum spinal
4) Memposisikan pasien terlentang
5) Menginjeksikan ondansentron IV sebagai antiemetik
6) Melakukan pengukuran tekanan darah dan nadi setiap 5 menit
7) Memberikan O2 sebagai maintenance 2 lpm, menggunakan nasal kanul
8) Menyediakan efedrin yang telah di oplos dengan aquades 9 cc dalam spuit 10 cc
9) Memberikan ketorolac 3% 1 ampul secara IV setelah selesai penjahitan kulit secara IV
10) Menyiapkan drip tramadol dan ondansentron masing-masing 1 ampul dalam RL 500 cc
diberikan 20 tpm
11) Terapi cairan

Cairan pengganti puasa pasien selama 8 jam = 2cc/kgBB/jam puasa = 2cc x 62 kg x

8 jam = 992 cc (2 flash RL)

Cairan maintenance = 4-6 cc/kgBB = 4-6 cc x 62 kg x jam = 124-186 cc

Perkiraan perdarahan dan stress operasi. Perdarahan 500 cc 3 x 500 cc = 1500 cc

EBV wanita dewasa 65-75 cc/kgBB 65 x 62 kg = 4030 cc

EBV 20% x 4030 cc = 806 cc (tidak memerlukan transfusi darah)

Terapi cairan yang dibutuhkan pasien durante operasi cairan maintenance + stress
operasi = 124-186 cc + 1500 cc = 1624-1686 cc

INSTRUKSI POSTOPERASI

Posisi tidur terlentang hingga 9 jam post operasi

Diet bebas dapat diberikan 4 jam post operasi

Drip analgetika tramadol 150mg dalam 500 cc RL diberikan 20 tpm

Paracetamol tablet 4 x 500 mg

Observasi tanda vital (kesadaran, tekanan darah, nadi, respirasi)