FORMULIR PENJARINGAN PENDERITA HEPATITIS TAHAP AWAL

Kota
Kecamatan
Puskesmas

:
:
:
Jenis

No

Nama

Umur

Kel
L

Alamat

P
d

Kel
e

Rt

Pemeriksaan

Pekerjaan
Rw

No

4 5 6 7 8 9

Anamnese
R.Kel

Pemeriksaan Physik

R.Pasien

Hepatitis Hepatitis

DM

TD
HD

mmHg (+)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Pekerjaan

1
2
3
4
5
6
7

Pekerjaan yg berhubungan dg administrasi/kantoran : PNS/BUMN/Karyawan swasta,dll

Pekerjaan yg berhubungan dg kekuatan fisik : ABRI , Polisi, Olahragawan
Pekerjaan yg beresiko tinggi penularan: dokter,perawat,petugas RS/Puskesmas
Buruh kasar: Kuli Bangunan,Pekerjaan pabrik,tukang ojek,supir angkutan umum,supir bajaj
Pekerjaan dg kemampuan ekonomi menengah keatas,pengusaha,artis,pejabat,direktur,dll
Pekerjaan dg kemampuan ekonomi menengah kebawah: pengusaha warteg,pembantu rumah tangga,dll
Pelajar/mahasiswa,ibu rumah tangga

Petunjuk Pelaksanaan
a, b , c , e : Cukup Jelas
d; g; j; k; n; L diberi tanda ( v ) pada kolom sesuai hasil yg didapat
f : isi dengan angka sesuai kolom, mis Rw : 4 Rt : 7 No : 6
i : isi kolom sesuai hasil pemeriksaan mis sistolik 120 ; diastolik 80 isi 120/80

Icterik

(-)

Pembesaran hati

(+)
j

FORM : 1

hysik

Diagnosa

mbesaran hati

(-)

Klinis
(+)

(-)

Lab HBsAg

(+)

(-)
l

REKAPITULASI PENYAKIT DEMAM TIFOID PER DESA

BULAN :
JANUARI
TAHUN : 2015
PUSKESMAS :

JURUMUDI BARU
KLINIS TIFOID

WIDAL POSITIP

UMUR
NO

< 1 Thn

NAMA PASIEN
P

1 - 4 Thn
M

5 - 14 Thn
M

1 BELENDUNG
2 JURUMUDI BARU
3 PAJANG

JUMLAH

JUMLAH
15 - 44
M

< 1 Thn

P
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

1
1

UMUR

45

L
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

1 - 4 Thn
M

5 - 14 Thn
M

15 - 44 Thn
M

> 45 Thn
M

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

REKAPITULASI PENYAKIT DEMAM TIFOID PER DESA

BULAN :
PEBRUARI
TAHUN : 2015
PUSKESMAS :

JURUMUDI BARU
KLINIS TIFOID

WIDAL POSITIP

UMUR
NO

< 1 Thn

NAMA PASIEN
P

L
1 BELENDUNG
2 JURUMUDI BARU
3 PAJANG

1 - 4 Thn
M

5 - 14 Thn
M

JUMLAH

15 - 44
M

L
1

UMUR

45

< 1 Thn

P
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0

L
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

L
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

1 - 4 Thn
M

5 - 14 Thn
M

15 - 44 Thn
M

> 45 Thn
M

0
0
0
0
0
0
0
0
0
JUMLAH

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

REKAPITULASI PENYAKIT DEMAM TIFOID PER DESA

BULAN :
MARET
TAHUN : 2015
PUSKESMAS :

JURUMUDI BARU
KLINIS TIFOID

WIDAL POSITIP

UMUR
NO

< 1 Thn

NAMA PASIEN
P

1 - 4 Thn
M

5 - 14 Thn
M

1 BELENDUNG
2 JURUMUDI BARU
3 PAJANG

JUMLAH

JUMLAH
15 - 44
M

L
1
3

< 1 Thn

1
1

UMUR

45
M

P
1
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

L
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

1 - 4 Thn
M

5 - 14 Thn
M

15 - 44 Thn
M

NO

NAMA PASIEN

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

JURUMUDI BARU
KLINIS TIFOID

> 45 Thn
M

REKAPITULASI PENYAKIT DEMAM TIFOID PER DESA

BULAN :
APRIL
TAHUN : 2015
PUSKESMAS :

WIDAL POSITIP

UMUR
NO

< 1 Thn

NAMA PASIEN
P

1 - 4 Thn
M

JUMLAH

5 - 14 Thn

15 - 44
M

1 BELENDUNG
2 JURUMUDI BARU
3 PAJANG

JUMLAH

< 1 Thn

1
1

P
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

UMUR

45

L
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

1 - 4 Thn
M

5 - 14 Thn
M

15 - 44 Thn
M

> 45 Thn
M

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

REKAPITULASI PENYAKIT DEMAM TIFOID PER DESA

BULAN :
MEI
TAHUN : 2015
PUSKESMAS :

JURUMUDI BARU
KLINIS TIFOID

WIDAL POSITIP

UMUR
NO

< 1 Thn

NAMA PASIEN
P

L
1 BELENDUNG
2 JURUMUDI BARU
3 PAJANG

1 - 4 Thn
M

5 - 14 Thn
M

JUMLAH

P
1

15 - 44

1
1

UMUR

45

< 1 Thn

P
1
1

L
1

P
2
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

L
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

L
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

1 - 4 Thn
M

5 - 14 Thn
M

15 - 44 Thn
M

> 45 Thn
M

0
0
0
JUMLAH

0
0
0
2

0
0
0
0

0
0
0
0

REKAPITULASI PENYAKIT DEMAM TIFOID PER DESA

BULAN :
JUNI
TAHUN : 2015
PUSKESMAS :

JURUMUDI BARU
KLINIS TIFOID

WIDAL POSITIP

UMUR
NO

< 1 Thn

NAMA PASIEN
P

1 - 4 Thn
M

1 BELENDUNG
2 JURUMUDI BARU
3 PAJANG

JUMLAH

5 - 14 Thn
M

JUMLAH

15 - 44
M

< 1 Thn

P
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

UMUR

45

L
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

1 - 4 Thn
M

5 - 14 Thn
M

15 - 44 Thn
M

> 45 Thn
M

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

REKAPITULASI PENYAKIT DEMAM TIFOID PER DESA

BULAN :
JULI
TAHUN : 2015
PUSKESMAS :

JURUMUDI BARU
KLINIS TIFOID

WIDAL POSITIP

UMUR
NO

< 1 Thn

NAMA PASIEN
P

L
1 BELENDUNG
2 JURUMUDI BARU

1 - 4 Thn
M

5 - 14 Thn
M

JUMLAH

P
1

15 - 44

L
1

UMUR

45

< 1 Thn

P
1
0

L
1
0

P
0
0

L
0
0

1 - 4 Thn
M

5 - 14 Thn
M

15 - 44 Thn
M

> 45 Thn
M

3 PAJANG

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

JUMLAH

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

REKAPITULASI PENYAKIT DEMAM TIFOID PER DESA

BULAN :
AGUSTUS
TAHUN : 2015
PUSKESMAS :

JURUMUDI BARU
KLINIS TIFOID

WIDAL POSITIP

UMUR
NO

< 1 Thn

NAMA PASIEN
P

1 - 4 Thn
M

5 - 14 Thn
M

JUMLAH

15 - 44
M

1 BELENDUNG
2 JURUMUDI BARU
3 PAJANG

JUMLAH

P
2

< 1 Thn

P
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

UMUR

45

L
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

1 - 4 Thn
M

5 - 14 Thn
M

15 - 44 Thn
M

> 45 Thn
M

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

REKAPITULASI PENYAKIT DEMAM TIFOID PER DESA

BULAN :
SEPTEMBER
TAHUN : 2015
PUSKESMAS :

JURUMUDI BARU
KLINIS TIFOID

WIDAL POSITIP

UMUR
NO

< 1 Thn

NAMA PASIEN
P

1 - 4 Thn
M

5 - 14 Thn
M

1 BELENDUNG
2 JURUMUDI BARU
3 PAJANG

JUMLAH

15 - 44
M

JUMLAH

< 1 Thn

UMUR

45

P
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

L
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

1 - 4 Thn
M

5 - 14 Thn
M

15 - 44 Thn
M

> 45 Thn
M

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

REKAPITULASI PENYAKIT DEMAM TIFOID PER DESA

BULAN :
OKTOBER
TAHUN : 2015
PUSKESMAS :

JURUMUDI BARU
KLINIS TIFOID

WIDAL POSITIP

UMUR
NO

< 1 Thn

NAMA PASIEN
P

L
1 BELENDUNG
2 JURUMUDI BARU
3 PAJANG

1 - 4 Thn
M

5 - 14 Thn
M

JUMLAH

15 - 44
M

1
1
1

P
2

L
1
2

UMUR

45

< 1 Thn

P
1

P
1
3
1
0
0
0

L
2
2
0
0
0
0

P
0
0
0
0
0
0

L
0
0
0
0
0
0

1 - 4 Thn
M

5 - 14 Thn
M

15 - 44 Thn
M

> 45 Thn
M

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JUMLAH

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

REKAPITULASI PENYAKIT DEMAM TIFOID PER DESA

BULAN :
NOPEMBER
TAHUN : 2015
PUSKESMAS :

JURUMUDI BARU
KLINIS TIFOID

WIDAL POSITIP

UMUR
NO

< 1 Thn

NAMA PASIEN
P

1 - 4 Thn
M

1 BELENDUNG
2 JURUMUDI BARU
3 PAJANG

JUMLAH

5 - 14 Thn
M

JUMLAH

15 - 44
M

< 1 Thn

P
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

UMUR

45

L
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

1 - 4 Thn
M

5 - 14 Thn
M

15 - 44 Thn
M

> 45 Thn
M

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

REKAPITULASI PENYAKIT DEMAM TIFOID PER DESA

BULAN :
PUSKESMAS :

DESEMBER

TAHUN : 2015

JURUMUDI BARU
KLINIS TIFOID

WIDAL POSITIP

UMUR
NO

< 1 Thn

NAMA PASIEN
P

1 - 4 Thn
M

5 - 14 Thn
M

1 BELENDUNG
2 JURUMUDI BARU
3 PAJANG

JUMLAH

JUMLAH
15 - 44
M

< 1 Thn

P
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

UMUR

45

L
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

1 - 4 Thn
M

5 - 14 Thn
M

15 - 44 Thn
M

> 45 Thn
M

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

JUMLAH

P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

L
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

JUMLAH

P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

L
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

JUMLAH

P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

L
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

JUMLAH

P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

L
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

JUMLAH

P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

L
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

JUMLAH

P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

L
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

JUMLAH

P
0
0

L
0
0

P
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

JUMLAH

P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

L
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

JUMLAH

P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

L
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

JUMLAH

P
0
0
0
0
0
0

L
0
0
0
0
0
0

P
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

JUMLAH

P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

L
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

JUMLAH

P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

L
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0