SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / PEM /
Kepala Desa Kabun Kecamatan Kabun Kabupaten Rokan Hulu Propinsi Riau, menerangkan
bahwa :
Nama
Tempat Tgl lahir
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Pekerjaan
Agama
Alamat Sekarang

: TAMRIN Molok, Spd

: Kabun, 20-06-1967
: Pria
: Kawin
:PNS
: Islam
: RT 007/002 Desa Kabun Kecamatan Kabun

Bahwa nama tersebut tercatat sebagai berikut :

1. Sertifikat dengan Nama TAMRIN
2 KTP dengan Nama TAMRIN MOLOK Spd

Adalah orang yang sama atau bukan orang lain meskipun terjadi perbedaan antara yang
tercatat di KTP dengan Buku Nikah.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

KEPALA DESA KABUN

MOHAMMAD AIDI

Dengan surat ini, Saya,

Nama: Mujiono
Alamat: Jl. Contoh Surat Resmi No. 99, Cibinong Bogor
No KTP/Paspor: 980361492367
Adalah orang tua/wali dari
Nama: Sulamun
Sekolah: SMU 100 Cibinong
Usia: 17 Tahun
Alamat: Jl. Contoh Surat Resmi No. 99, Cibinong Bogor
yang akan berpartisipasi sebagai peserta di lomba lari marathon. Saya mengetahui
mengenai peraturan lomba yang menyatakan bahwa usia minimal peserta untuk
dapat berlomba di adalah 17 tahun. Atas dari itu, saya sebagai orang tua/wali
menyatakan menyetujui bawah anak tersebut diatas untuk berpartisipasi di lomba
lari marathon.
Dan sebagai orang tua/wali menyatakan bawah Anak dalam keadaan sehat untuk
dapat mengikuti lomba lari marathon dan saya bertanggung penuh atas Anak jika
terjadi sesuatu pada saat melaksanakan dan sesudah pelaksaaan lomba dan
melepaskan Penyelenggara/promoter dan sponsor dari segala tanggung jawab.
Demikian surat pernyataan persetujuan orang tua ini saya buat.

Yang bertandatangan dibawah ini adalah orang tua dari peserta lomba mewarnai
dan melengkapi gambar PT. Lancar Jaya atas nama: Mujiono
Nama peserta : Sulamun
Sekolah : SMU 100 Cibinong
Kategori : Lomba Mewarnai
Alamat : Jl. Contoh Surat Kuasa No. 214, Cibinong Bogor
Menyatakan bersumpah dihadapan Allah SWT bahwa anak kami telah berbuat jujur
dalam mengerjakan karyanya dan tidak ada bantuan dari siapapun.