Anda di halaman 1dari 4

KUESIONER

(PENYULUHAN LANSIA PKM UBUNG)

Nama

Usia

Jenis Kelamin :

1. Ape side ara masalah tedem dalam 3 (telu) bulan terakhir?


a. Ndek ara atau sekali sebulan
b. Kurang dari sekali seminggu
c. 1 2 kali seminggu
d. 3 5 kali seminggu
e. Bilang jelu
2. Pire kengonek tao lep tedem?
a. Hari kerja: . menit
b. Hari libur: . menit
3. Pire kali dalam 3 (telu) bulan, side ndek tao tedem?
a. Ndekm wah atau sekali sebulan
b. Kurang dari sekali seminggu
c. 1 2 kali seminggu
d. 3 5 kali seminggu
e. Bilang jelo
4. Pire kali side ngase dalam semalem waktu tedem?
a. Ndekm wah
b. Sekali semalem
c. Due kali semalem
d. 3 4 kali semalem
e. Lebih 5 (lime) kali semalem

5. Pire kali side ngase paling aru tiap kali tedem dalam 3 (telu) bulan terakhir?
a. Ndekm wah atau sekali sebulan
b. Kurang dari sekali seminggu

c. 1 2 kali seminggu
d. 3 5 kali seminggu
e. Bilang jelo
6. Berembe penedem dalem waktu 3 (telu) bulan terakhir ini?
a. Solah gati idap
b. Solah idap
c. Sedeng-sedeng idap
d. Kurang solah idap
e. Ndek solah idap
7. Wahm kadu oat tedem dalem waktu 3 (telu) bulan terakhir ini?
a. Ndekm wah atau sekali sebulan
b. Kurang dari sekali seminggu
c. 1 2 kali seminggu
d. 3 5 kali seminggu
e. Bilang jelu
8. Ape side masih girang ngantok demenem tuis kelemak, dalem waktu 3 (telu) bulan terakhir
ini?
a. Ndekm wah atau sekali sebulan
b. Kurang dari sekali seminggu
c. 1 2 kali seminggu
d. 3 5 kali seminggu
e. Bilang jelu
9. Ape side girang ngantok siang, dalem waktu 3 (telu) bulan terakhir ini?
a. Ndekm wah atau sekali sebulan
b. Kurang dari sekali seminggu
c. 1 2 kali seminggu
d. 3 5 kali seminggu
e. Bilang jelu

10. Ape side masih girang ngantok pas begawean dalem waktu 3 (telu) bulan terakhir ini?
a. Ndekm wah atau sekali sebulan
b. Kurang dari sekali seminggu
c. 1 2 kali seminggu
d. 3 5 kali seminggu
e. Bilang jelu
11. Pire kali tedem kegale selame 3 (telu) bulan nike?

a.
b.
c.
d.
e.

Ndekm wah atau sekali sebulan


Kurang dari sekali seminggu
1 2 kali seminggu
3 5 kali seminggu
Bilang jelu

12. Pire jam tedem sa semalem? . jam


13. Jam pire biase tedem malem? . WITA
14. Jam pire biase tuis kelemak? .. WITA
15. Pire kali tedem kegale selame 3 (telu) bulan nike?
a. Ndekm wah atau sekali sebulan
b. Kurang dari sekali seminggu
c. 1 2 kali seminggu
d. 3 5 kali seminggu
e. Bilang jelu
16. Pire jam tedem kegale sejelu? . jam
17. Side ngorok ape ndek bilang tedem selame 3 (telu) bulan nike?
a. Ndekm wah atau sekali sebulan
b. Kurang dari sekali seminggu
c. 1 2 kali seminggu
d. 3 5 kali seminggu
e. Bilang tedem
18. Berembe side ngkerok bilang tedem, bele atau kode?
a. Ndek ngorok
b. Bele
c. Kode
19. Wah ndek side pas tindok, lelah berembok selame 3 (telu) bulan nike?
a. Ndekm wah atau sekali sebulan
b. Kurang dari sekali seminggu
c. 1 2 kali seminggu
d. 3 5 kali seminggu
e. Bilang tindok
20. Piran len mulai pertame side ngkerok? tahun
21. Pire jam kire-kire melem mao tedem sa semalem? jam
22. Ape kire-kire sa piaam ndek tao tindok?

23. Girangm side sakit jengkok/ sakit-sakit persendian/ sakit kenekok/ sakit bungkak/ sakit king?
a. Girang
b. Ndek
24. Ara bedom penyakit:
a. Kencing manis
b. Darah tinggi