BOR-PPK- PT- 07-02

BORANG PENDAFTARAN PELAJAR

(Diisi dalam 2 salinan)

A. Kursus yang Diikuti Gambar

Kursus KDPM/KPLI* Major
Tarikh Lapor Diri Tahun Pengajian

B. Maklumat Diri
Nama No.KP
Kaum Jantina Agama
Bilangan anak dalam Anak yang
keluarga ke berapa?
Tempat Taraf
Tarikh lahir
Lahir Perkahwinan
Nama Suami/Isteri (jika Pekerjaan
berkahwin) Suami/Isteri

Poskod/
Alamat
Bandar

Negeri No. Telefon

C. Maklumat Penjaga
Perkara Bapa/Penjaga Ibu/Penjaga

Nama
No. Kad Pengenalan
Pekerjaan

Alamat

Poskod/Bandar
dan Negeri
No. Telefon

D. Maklumat Penjamin
Perkara Penjamin Pertama Penjamin Kedua

Nama

No. Kad Pengenalan

Pekerjaan/Jawatan

Pendapatan sebulan

Alamat Pejabat

Februari 2008
 Perkara Penjamin Pertama Penjamin Kedua

Poskod/Bandar dan
Negeri
No. Telefon Pejabat

Alamat Rumah

Poskod/Bandar dan
Negeri
No. Telefon Rumah

E. Penjaga/Waris terdekat untuk dihubungi semasa kecemasan

Nama Hubungan dengan Pelajar

Alamat Poskod/Bandar

Negeri No. Telefon

F. Kelayakan Akademik

SPM/SPVM/SPMV* STPM Lain-lain

Tahun Tahun Tahun
Pangkat Angka
Angka Giliran
Angka Giliran Giliran

Mata
Mata Pelajaran Gred Gred Mata Pelajaran Gred Gred Gred
Pelajaran

KELAYAKAN DIPLOMA/IJAZAH
Dip./Ijazah Pengkhususan Tahun Institusi

Ujian Lisan BM Lulus/Gagal

G. Kegiatan dan Tanggungjawab di Sekolah

Sukan/ Kelab/ Unit

Tahun Nama Sekolah
Permainan Persatuan Beruniform

Februari 2008
 H. Pengalaman Bekerja

Tahun Jawatan Majikan Gaji

I. Pengakuan

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dibuat adalah betul dan benar.

Disemak oleh Tutor,

_________________________ ________________________
(Tanda tangan Pelajar) (Tandatangan Tutor)
Nama Tutor:

Februari 2008