Panitia Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah Kabupaten Bulungan

Tahun Anggaran 2009

Pembukaan Dokumen Pengadaan

Nama Kegiatan :
Hari / Tanggal :
Pagu Dana : Rp -
HPS : Rp -

Amplop Dokumen Surat Penawaran

Jaminan Penawaran Keterangan
Isi
Harga Penawaran
No Nama Penyedia Barang / Jasa
Tujuan Tertanggal Tujuan Perihal (Lengkap / Tidak
Asli Salinan BANK Asuransi
Lengkap)
(Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13

1 PT/CV/KOPERASI

2 PT/CV/KOPERASI

3 PT/CV/KOPERASI

4 PT/CV/KOPERASI

K e t e r a n g a n : Angka 0 = Untuk Tidak Ada / Tidak Sah

Angka 1 = Untuk Ada / Sah
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN TA 2009
No Nama Jabatan Tanda Tangan
Wakil Rekanan
1 Ketua 1.
CV / PT
2 Sekretaris 2.

3 Anggota 3.
(…………………………………..)
4 Anggota 4.

5 Anggota 5.
CV / PT
6 Anggota 6.
 7 Anggota 7.
(…………………………………..)
 EVALUASI ADMINISTRASI
Nama Kegiatan : 0
Hari / Tanggal :
Tempat :
Pagu Dana : Rp -
HPS : Rp -
Surat Penawaran Jaminan Penawaran

Surat Kuasa
Nama Pengguna
Bank / Asuransi
Harga Penawaran

Ditandatangani
Masa Waktu

Nama Peserta
Keterangan

Nama Paket
Nilai Jaminan

Bermaterai
Bertanggal

Angka dan

Pekerjaan
Berlaku Pelaksanaan

Barang
No Nama Perusahaan (Memenuhi Syarat /

Lelang

Huruf
Masa Berlaku Tidak Memenuhi)
( Hari ) ( Rp ) ( Rp )
( Hari )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 PT/CV/KOPERASI

2 PT/CV/KOPERASI

3 PT/CV/KOPERASI

4 PT/CV/KOPERASI

Keterangan : Angka 0 : Untuk Tidak ada Panitia Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah Kabupaten Bulungan Tahun Anggaran 2009
Angka 1 : Untuk Ada
NO Nama Jabatan Tanda Tangan

1 Ketua 1

2 Sekretaris 2

3 Anggota 3

4 Anggota 4

5 Anggota 5

6 Anggota 6

7 Anggota 7

Panitia Barang/Jasa
 EVALUASI TEKNIS
Nama Kegiatan : 0
Hari / Tanggal : 0
Tempat : 0
Pagu Anggaran : Rp -
HPS : Rp -
Spesifikasi Teknis Jadwal Surat Surat Jaminan Keterangan
Jumlah SIUP Pemberi Surat Pernyataan
No Nama Perusahaan Pelaksanaan Identitas Barang
Barang
Dukungan
Surat Dukungan
Ketersediaan
Kunjungan Service
(Memenuhi / Tidak
Spesifikasi Brosur Pekerjaan ATPM/Dealer Spare Part Memenuhi)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 PT/CV/KOPERASI

2 PT/CV/KOPERASI

3 PT/CV/KOPERASI

Keterangan : Angka 0 : Untuk Tidak ada

Angka 1 : Untuk Ada Panitia Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah Kabupaten Bulungan TA 2009
No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 Ketua 1

2 Sekretaris 2

3 Anggota 3

4 Anggota 4

5 Anggota 5

6 Anggota 6

7 Anggota 7

Panitia Barang/Jasa
Panitia Barang/Jasa
 EVALUASI KEWAJARAN HARGA
Nama Kegiatan : 0
Hari / Tanggal : 0
Tempat : 0
Pagu Anggaran : Rp -
HPS : Rp -

Hasil Koreksi Aritmatika ( Rp ) Keterangan

Pagu Anggaran HPS Harga Penawaran
No Nama Perusahaan ( Rp ) ( Rp ) ( Rp )
(Memenuhi / Tidak
Jumlah Barang Harga Satuan Jumlah = 6 x 7 Memenuhi)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 PT/CV/KOPERASI -
-
-
0 Total Harga -
PPh. 10% -
Jumlah Penawaran -

2 PT/CV/KOPERASI - - - -
-
-
0 Total Harga -
PPh. 10% -
Jumlah Penawaran -
Keterangan : Angka 0 : Untuk Tidak ada
Angka 1 : Untuk Ada Panitia Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah Kabupaten Bulungan Tahun Anggaran 2009
No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 Ketua 1

2 Sekretaris 2

3 Anggota 3

4 Anggota 4

5 Anggota 5

6 Anggota 6

Panitia Barang/Jasa
 7 Anggota 7

Panitia Barang/Jasa
 PENILAIAN KUALIFIKASI

Kegiatan : 0
Hari / Tanggal : 0
Tempat :
Pagu Dana : Rp -
HPS : Rp -

Penilaian Isian Kualifikasi

Materai Halaman Akhir

Keterangan

Pernyataan Minat
Data Administrasi Pengurus Data Keuangan

Fakta Integritas
Pengalaman Kerja Modal Kerja

Data Personalia
Nama Perusahaan Yang Memasukkan Landasan
No Pajak

Nama / Alamat

Pemilik Modal
Dokumen Penawaran Hukum

CV / Firma /
Koperasi
SIUP
P

Dukungan
N
T S P Nilai Pengalaman Kemampuan Dasar Nilai Dukungan

Bank
Tahun P
Akte P P (Diusulkan / Gugur)
Berdiri W
T h
P (Rp.) (KD = 5 NPt) (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 PT/CV/KOPERASI

2 PT/CV/KOPERASI

Keterangan : Angka 0 : Untuk Tidak Ada

: Angka 1 : Untuk Ada / Sama Panitia Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah Kabupaten Bulungan Tahun Anggaran 2009
No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 Ketua 1

2 Sekretaris 2

3 Anggota 3

4 Anggota 4

5 Anggota 5

6 Anggota 6

7 Anggota 7
 PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA PEMERINTAH
SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN BULUNGAN
TAHUN ANGGARAN 2009

PENGUMUMAN PEMENANG LELANG

Nomor : .../…../………./…./2009

Sehubungan dengan pengumuman pelelangan umum Nomor ……………. dan Nomor …………….. Tanggal ……….., untuk kegiatan :

Pengadaan …..,
Dimana Penyedia Barang/Jasa yang memasukkan dokumen penawaran antara lain, sebagai berikut :

Keterangan Dokumen
Nama Perusahaan Yang Memasukkan Setelah
No Setelah Evaluasi Keterangan
Dokumen Penawaran Pembukaa
Administrasi Teknis Harga Kualifikasi
n

Dan berdasarkan surat dari Kuasa Pengguna Anggaran Sekretariat Daerah Kabupaten Bulungan Nomor 602.1/470/UM-TU/XII/2009 tanggal 16 Desember
2009 tentang penetapan pemenang lelang, maka dengan ini Panitia Pengadaan Barang/Jasa Sekretariat Daerah Kabupaten Bulungan mengumumkan
pemenang hasil pelelangan umum tersebut, adalah :

Nama Perusahaan : -
Harga Penawaran : Rp -

Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui dan menjadi maklum.

Tanjung Selor, 17 Desember 2009

Panitia Pengadaan Barang/Jasa

K e t u a,

NAMA
NIP.

Catatan :
- Masa sanggah selama 5 (Lima) hari kerja setelah tanggal pengumuman
pemenang lelang ini.
- Bagi penyedia jasa yang ditetapkan sebagai pemenang agar
menyerahkan jaminan pelaksanaan pada tanggal 30 - 31 Desember
2009