Urut
0
1
2
3
4
5
dst
Judul Kegiatan
1
NIM Ketua
Bidang Kegiatan Bidang Ilmu Nama Ketua Pelaksana Tahun Angkatan
Pelaksana
2 3 4 5 6
Jurusan Universitas/Institut/Sekolah Tinggi/Politeknik
7 8
Alamat Universitas/Institut/Sekolah No.Telpon
Alamat Rumah No.HP
Tinggi/Politeknik Rumah
9 10 11 12
E-mail Nama Anggota 1 NIM Anggota 1 Nama Anggota 2
13 14 15 16
Nama Dosen
NIM Anggota 2 Nama Anggota 3 NIM Anggota 3 Nama Anggota 4 NIM Anggota 4
Pendamping
17 18 19 20 21 22
NIP Dosen
Gelar Depan Gelar Belakang Alamat Rumah No. Telpon Rumah
Pendamping
23 24 25 26 27
No. HP Biaya Usul
28 29