Mengelola Komorbiditas

Depresi Pada Pasien

Geriatri Dengan
Penyakit Kronis

Suryo Dharmono
Departemen Psikiatri FKUI/RSCM
Each time a child is born,
somewhere
there is a grandparent
being born, too.
POKOK BAHASAN
 Ilustrasi Kasus
 Besaran Masalah
 Komorbiditas Depresi Pada Penyakit Kronis
 Karakteristik Depresi Pada Pasien Geriatri
 Faktor Risiko, Pencetus dan Pelindung
 “Waspada Depresi”
 Penutup
Kasus 
 Ny A, 65 tahun, janda dengan dua anak 
(suami meninggal 2 th yl karena strok), 
tinggal bersama anak laki­laki bungsu, 
menantu, dan dua orang cucu
 Sejak kematian suaminya pasien selalu 
ketakutan dirinya akan mengalami strok. 
Sepanjang hari gelisah, selalu minta 
ditemani, malam hari sering terbangun, 
keringat dingin, berdebar debar, dan ribut 
membangunkan anak atau menantunya
 Pasien diketahui mempunyai hipertensi grade 
dua terkontrol, serta DM terkontrol, sangat 
ketat menjaga pola makan, dan setiap hari 
minimal dua kali mengukur tekanan darah
 Pasien dibawa ke Psikiater atas paksaan dari 
anak dan menantunya yang sudah merasa 
kesal dan tidak sanggup menghadapi 
perilaku pasien. Pasien sendiri merasa tidak 
tepat ke Psikiater karena ia tidak “Gila”
 Sebelum sakit pasien adalah orang yang 
sangat mandiri, aktif dalam kegiatan sosial
Besaran Masalah
 Depresi merupakan salah satu masalah 
kesehatan utama pada pasien Geriatri
 Depresi pada pasien Geriatri sering terlambat 
dikenali dan diobati secara tidak adekuat
 Komorbiditas Depresi dengan penyakit fisik 
kronis memperburuk perjalanan penyakit  
memperpanjang lama perawatan di RS  
meningkatkan morbiditas dan mortalitas
 Secara keseluruhan Depresi menurunkan 
kualitas hidup usia lanjut
 Studi di Eropa dan Amerika Utara mendapatkan 
prevalensi Depresi pada populasi usia lanjut di 
masyarakat berkisar antara  8 – 15% 
 Metaanalisis dari laporan negara negara di dunia 
mendapatkan prevalensi rerata Depresi pada usia 
lanjut di masyarakat 13,5%
 Wanita : Pria  14,1 :8,6 
 Prevalensi Depresi pada usia lanjut yang menjalani 
perawatan di RS dan panti perawatan  30 – 45%

*Sumber : PTD­NIH, 1999 
 Prevalensi Depresi pada usia lanjut dengan 
penyakit kronis/multipatologi (pasien Geriatri)  
 30 – 50%
 17 ­30% warga usia lanjut yang berobat ke 
Pelayanan Primer memperlihatkan gejala 
gejala Depresi secara bermakna 
 Prevalence Rates of Depression 
in Chronic Medical Disorders
General Population 5.8%

Chronically Ill 9.4%

Hospitalized 33.0%

Older Inpatients 36.0%

Cancer Outpatients 33.0%

Cancer Inpatients 42.0%

Stroke 47.0%

MI 45.0%

Parkinson's Disease 39.0%

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Adapted from: WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders.

Gavard JA, et al. Diabetes Care. 1993;16(8):1167-1178.
Diagnosis Depresi 

Berdasarkan PPDGJ III, gejala gejala Depresi 
di kelompokkan dalam dua katagori, yakni:
 Gejala Utama
 Gejala Tambahan
 Gejala Utama:
1. Afek depresif

2. Kehilangan minat dan 

kegembiraan
3. Berkurangnya energi, mudah lelah 

dan menurunnya aktivitas.
 Gejala Tambahan:
a) Konsentrasi dan perhatian berkurang
b) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
c) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak 
berguna
d) Pandangan masa depan yang suram dan 
pesimistis
e) Gagasan/perbuatan yang membahayakan diri 
atau bunuh diri
f) Tidur terganggu
g) Nafsu makan terganggu
 Diagnosis Depresi:

 2 dari Gejala Utama
+
 2 dari Gejala Tambahan
 Berlangsung minimal 2 minggu
 Pada usia lanjut gejala gejala Depresi 
seringkali tidak khas. Beberapa karakteristik, 
antara lain:
­ Sedih/murung biasanya kurang tampak
­ Dominan keluhan Hipokondriasis
­ Keluhan subjektif gangguan memori
­ Apatis dan kehilangan motivasi
­ Ansietas dan agitasi 
 
 Pada pasien Geriatri, kondisi multipatologi 
seringkali menyulitkan pengenalan depresi. 
Keluhan akibat penyakit fisik bertumpang 
tindih tumpang tindih dengan hipokondriasis
 Komorbiditas Demensia dan Depresi sering 
ditemukan khususnya pada stadium awal 
Demensia. 
 Pada Usia lanjut dengan gangguan iskemik 
pada otak dikenal suatu kondisi yang disebut 
Depresi Vaskuler, dengan gejala yang 
menonjol apati dan gangguan kognitif
Faktor Risiko 

 Faktor Biologik
­ Genetik
­ Perubahan neurotransmiter/neuriendokrin
­ Perubahan struktural otak
­ vascular risk factors 
­ Penyakit/kelemahan fisik (eq; malnutrisi)
 Faktor Psikologik
­ Tipe kepribadian (eq; dependen, anankastik,
   cemas menghindar)
­ Relasi interpersonal
Faktor Pencetus
 Peristiwa kehidupan
­ Berduka, perpisahan, kehilangan orang 
  dicintai
­ Kesulitan ekonomi
­ Perubahan situasi  pindah rumah
 Stres Kronis
­ disfungsi kehidupan berkeluarga
 Penggunaan obat obatan tertentu
­ Antihipertensi (reserpin, clonidin, B Blocker)
­ Kotikosteroid, NSAID, Antiparkinson, Antipsikotik
Faktor Pelindung
 Dukungan Sosial
­ kekerabatan
­ kehidupan religius
 Mekanisme Koping yang sehat
­ Mudah beradaptasi dengan lingkungan 
­ Kepribadian yang matur
 Pola hidup sehat
­ Gizi seimbang
­ Olah raga, hidup teratur
Waspada Depresi
 Kita perlu “WASPADA DEPRESI” pada pasien 
Geriatri bila menjumpai kondisi­kondisi berikut  :
 Keluhan subyektif tentang kelelahan kronis atau 
menurunnya kondisi fisik ( seringkali diungkapkan 
sebagai;  “gampang masuk angin” ), namun tidak 
didukung oleh temuan obyektif hasil pemeriksaan 
klinis maupun laboratorium.
 Perubahan peran sakit, seperti ; perubahan 
kepatuhan berobat,  mengabaikan anjuran dokter, 
minum obat secara sembarangan, melanggar diet, 
kurang perduli terhadap kesehatannya. Atau 
sebaliknya kekuatiran berlebihan terhadap kondisi 
fisiknya.
 Kekambuhan berulang atau respons yang 
buruk terhadap pengobatan  penyakit kronis 
yang dideritanya, meskipun terapi yang 
diberikan sudah benar dan optimal.
 Pada pasien yang harus menjalani latihan­2 
tertentu seperti fisioterapi dan kegiatan 
rehabilitasi medik lainnya, memperlihatkan 
motivasi dan tingkat partispasi yang rendah.
 Kehilangan minat terhadap aktifitas­2 yang 
disukainya, misalnya malas menonton televisi, 
meninggalkan hobinya, menghindari acara­2 
keluarga.
 Gangguan tidur atau perubahan pola tidur,  
dikeluhkan sebagai sulit tidur pada malam hari ( sulit 
memulai tidur ataupun tidur terbangun­2 ), diikuti 
dengan keluhan letih lemah lesu sepanjang hari.
 Gangguan fungsi kognitif semu (pseudodementia), 
yaitu keluhan kemunduran kemampuan berpikir 
seperti sulit berkonsentrasi, gampang lupa, pikiran 
kosong atau lamban. 
 Selera makan menurun, asupan gizi kurang dan 
penurunan berat badan, yang bukan disebabkan oleh 
penyakit fisik.
 Perubahan sifat dan perilaku, yakni emosi labil, 
mudah tersinggung, mudah marah, ngambek. Atau 
sebaliknya menjadi pasif, pendiam dan cenderung 
menarik diri dari kehidupan psikososial.
 Pasive­suicide atau para­suicide, yaitu upaya bunuh 
diri secara pasif atau tidak langsung, seperti 
mencabut infus, menolak makan, menolak minum 
obat atau mengkonsumsi obat secara berlebihan 
tanpa perduli risikonya.  
 Pengelolaan Depresi

Terapi

Meminimalkan
Menurunkan/meng risiko 
hilangkan relaps/rekurens
tanda, gejala
Mengembalikan 
fungsi utama
Pendekatan Biologik 
 Farmakoterapi dengan obat Antidepresan

 Electroconvulsive therapy (ECT)

 Lain­lain
 Indikasi Farmakoterapi
 Depresi sedang atau berat
 Gambaran melankolik atau psikotik
 Episode berulang
 Respon positif terhadap medikasi antidepresan 
dimasa lalu
 Kegagalan pendekatan terapi psikologik 
 
Penggolongan Antidepresan
Antidepresan klasik
 Antidepresan Trisiklik (TCAs)
 MAOI
Antidepresan baru
 Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI)
 Lain­lain (SNRI, NaSSA)
 SSRI merupakan drug of choice untuk 
pengobatan Depresi pada pasien Geriatri
 ANTIDEPRESSANT DRUGS
 
 
Drugs  Main  Alternating  Dosing  Interactions 
Indication  Indications  
         
Amitriptyline  Depression  Enuresis in  25­150 mg/day  Anticholinergics 
children  (once daily)  MAOI 
Migraine    Cimetidine 
Prophylaxis  child>7 years 
Anxiolytic   10­20 mg daily 
   
         
Imipramine  Depression  As for  75­200 mg  As for Amitriptyline 
Amitriptyline  300 mg max in 
inpatients  
once daily 
 
         
Clomipramine  Depression  OCD  10­250 mg   As for Amitriptyline 
Phobia  once daily 
Catalepxy 
 
TERAPI BIOLOGIK LAINNYA
Terapi Kejang Listrik ( E C T )
 Diindikasikan untuk depresi berat, depresi psikosis, 
melancholia, khususnya bila respons terhadap obat­2 
antidepresan buruk atau terdapat kontraindikasi.
Terapi Hormonal 
 Diindikasikan untuk depresi yg disebabkan  
gangguan hormonal ( thyroid, estrogen ) 
Mood Stabilizer
 Lithium carbonas, carbamazepine, valproic acid ; 
indikasi terbatas khususnya episode depresi dari 
gangguan bipolar.
SSRI
 Selective Serotonin Reuptake Inhibitor
 Profil efek samping cukup baik : Gangguan 
pencernaan,  sakit kepala, agitasi psikomotor, 
ekstrapiramidal
 Efek samping berat;  central serotonine syndrome 
(  t/u kombinasi dgn  serotonergik atau opioid )
 Kombinasi dgn preparat simpatomimetik ( mis ; 
decongestan ) dapat mencetuskan komplikasi 
vaskular.
 Drug of choice  Sertraline & Cytalopram 
 Efektif memperbaiki gangguan fungsi kognitif
 Rentang dosis 20mg – 200mg ( sesuai  jenis obat )
Lama Pengobatan
 Pengobatan dgn anti­depresan dibedakan dalan tiga 
tahapan yaitu  :
1. Fase Akut  :  6  12 minggu

2. Fase Lanjutan :  4   9 bulan

3. Fase Rumatan :  1 tahun atau lebih

Untuk depresi episode berulang dianjurkan lama 
pemberian obat 1 tahun atau lebih.
Pengaturan dosis berprinsip : Start low go slow 
Pendekatan Psikososial
Target Terapi  :
 Problem psikologik
   kepribadian yang maladaptif, mekanisme koping yang 
merugikan, hambatan relasi interpersonal, dsb.

 Problem Sosiokultural
   Keterbatasan dukungan psikososial dari lingkungan 
terdekat / keluarga, kendala yang berhubungan 
dengan faktor kultural, perubahan peran sosial, dsb.
Jenis Terapi Psikososial
Terapi Individual
   Konseling  : 
Membantu pasien mengenali dan mengekspresikan 
perasaannya, 
mengembangkan kemampuan pasien beradaptasi 
terhadap masalah ( 3 R = Rekonsiliasi, Reintegrasi, 
Rekreasi )

   Terapi Kognitif & Perilaku ( C B T ) :  
mengembangkan pola pikir dan perilaku positif, 
menumbuhkan sikap optimis dan percaya diri.   
Terapi Kelompok 
Bertujuan untuk meningkatkan keterampilan sosial, 
mengembangkan sikap asertif, juga sebagai media 
untuk saling berbagi cerita ( reminescene )

Konseling Keluarga
Bertujuan ; Mengembangkan partisipasi keluarga 
dalam proses terapi. Menurunkan faktor ekspresi 
emosi dalam keluarga. Memperbaiki pola adaptasi 
keluarga dalam menghadapi perubahan perilaku 
pasien. 
Kapan Merujuk
 Bila tidak terdapat perbaikan gejala secara 
bermakna sesudah pengobatan fase akut (sd 
2 bulan)
 Terdapat gagasan atau perilaku mengarah 
pada bunuh diri
 Penyakit fisik yang menjadi komorbiditasnya 
memburuk atau tidak terkontrol
Penutup
 Depresi merupakan salah satu problem utama pada 
pasien geriatri yang datang berobat ke pelayanan 
kesehatan primer
 Dokter Keluarga memegang peran strategis dalam 
mengenali dan mengelola Depresi pada pasien 
Geriatri, khususnya karena model pendekatannya 
yang mengedepankan Aliansi teraputik Dokter­
Pasien­Keluarga
  Perlu kejelian klinis untuk mendeteksi Depresi pada 
pasien Geriatri karena gejalanya yang tersamar 
 “Waspada Depresi”  lakukan penyaringan depresi 
pada pasien Geriatri yang memperlihatkan gejala 
klinis tidak serasi dengan temuan objektif
Life is perhaps most wisely
regarded as a bed dream between
two awakenings, and every day is a
life in miniature
(Eugene O’ Neill)