1. Pembacaan optek :
Hari/tanggal :
Konsultan :
( )
2. Bimbingan :
Hari/tanggal :
Konsultan :
( )
3. Laporan hasil :
Hari/tanggal :
Konsultan :
( )
Menyetujui
Ketua /Sekretaris
Program Studi Ilmu Bedah
( )
NB : - Penyerahan berkas bimbingan paling lambat 7 hari setelah pelaksanaan operasi bimbingan
- * Coret yang tidak perlu