KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK

INDONESIA
RESOR SUMEDANG
SEKTOR SUMEDANG UTARA
ng 45322

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

NO . POL : B / 1382 / SKCK /VII / 2010/ Sektor

1. KEPALA KEPOLISIAN SUMEDANG UTARA

Dengan ini menerangkan :
a. Nama : CECENG SUTONI
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Tempat/Tgl Lahir : Sumedang, 28 Agusrus 1988
d. Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Agama : Islam.
g. Nomor KTP : 32.1118.280888.012
h. Alamat : Dsn. BabakanHurip Rt.04 Rw. 05 Desa. Jati Hurip
Kecamatan Srmedang Utara Kabupaten Sumedang

Telah diadakan Penelitian hingga saat dikeluarkan Surat Keterangan ini yang didasarkan kepada :
a. Catatan kriminal yang ada pada Polsek Sumedang Utara.
b. Surat Keterangan dari Kepala Desa / Kelurahan.
Ternyata yang bersangkutan : Berkelakuan baik.

2. Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan : “MELAMAR PEKERJAAN”

3. Berlaku dari tanggal : 25 S E P T E M B E R 2010

Sampai dengan : 25 D E S E M B E R 2010

4. Demikian Surat Keterangan Catatan Kepolisian ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat dipergunakan
sesuai dengan keperluannya.

DIKELUARKAN DI : Sumedang
PADA TANGGAL : 25 S E P T E M B E R 2010

KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR SUMEDANG UTARA

Tanda Tangan ARIP USMADI

AJUN KOMISARIS POLISI NRP. 57110021
____________

Catatan :
Surat Keterangan ini tidak berlaku lagi
Apabila ybs terlibat kasus tindak pidana.