PENDAFTARAN ANGGOTA AIS MUSIM 10/11

NAMA Raymond Sunaryo

No. KTP/PASPOR -------
TANGGAL LAHIR 30-Oct-93
ALAMAT Jl. Gajah Mada No. 10

KOTA Sanggau
KODE POS 78513
TELEPONE
RUMAH
HANDPHONE 085245692511
UKURAN KAOS small X Medium
Large X-large XX-large XXX-large

STATUS X Daftar Baru Daftar Ulang

Nomer Anggota

NAMA DAN TANDA TANGAN

Untuk diisi sekretariat

Tanggal diterima
Nomer id

Silahakan melakukan pembayaran via transfer ke

BCA Cabang Radio Dalam
No. Rekening 2191305100
Atas nama Rawindra Ditya SP

member baru : RP. 125,000 (belum termasuk biaya pengiriman)

member lama / daftar ulang : Rp. 100,000
Biaya Pengiriman :
Jabodetabek : Rp. 8,000
Ja-Bar, Ja-Teng, Jogja, Surabaya, Denpasar, Lampung, Palembang, Jambi  : Rp. 15,000
Ja-Tim (non Sby), Bali (non Denpasar), Pekanbaru, Bengkulu, Batam, Padang, Pontianak : Rp 20,000
Medan, Banda Aceh, Banjarmasin, Palangkaraya, Makassar : Rp 25,000
Balikpapan, Samarinda, Palu : Rp 30,000
Manado, Gorontalo, Kendari : Rp 35,000
Ambon, Ternate : Rp 40,000
Jayapura : Rp 60,000
Daerah Lain, Sesuai Tarif Tiki-JNE ( www.jne.co.id )
 PENDAFTARAN ANGGOTA AIS MUSIM 10/11
NAMA
No. KTP/PASPOR
TANGGAL LAHIR
ALAMAT

KOTA
KODE POS
TELEPONE
RUMAH
HANDPHONE

UKURAN KAOS small Medium

Large X-large XX-large XXX-large

STATUS Daftar Baru Daftar Ulang

Nomer Anggota

NAMA DAN TANDA TANGAN

Untuk diisi sekretariat

Tanggal diterima

Nomer id

Silahakan melakukan pembayaran via transfer ke

BCA Cabang Radio Dalam
No. Rekening 2191305100
Atas nama Rawindra Ditya SP

member baru : RP. 125,000 (belum termasuk biaya pengiriman)

member lama / daftar ulang : Rp. 100,000
Biaya Pengiriman :
Jabodetabek : Rp. 8,000
Ja-Bar, Ja-Teng, Jogja, Surabaya, Denpasar, Lampung, Palembang, Jambi  : Rp. 15,000
Ja-Tim (non Sby), Bali (non Denpasar), Pekanbaru, Bengkulu, Batam, Padang, Pontianak : Rp 20,000
Medan, Banda Aceh, Banjarmasin, Palangkaraya, Makassar : Rp 25,000
Balikpapan, Samarinda, Palu : Rp 30,000
Manado, Gorontalo, Kendari : Rp 35,000
Ambon, Ternate : Rp 40,000
Jayapura : Rp 60,000
Daerah Lain, Sesuai Tarif Tiki-JNE ( www.jne.co.id )
 PENDAFTARAN ANGGOTA AIS MUSIM 10/11

NAMA
No. KTP/PASPOR
TANGGAL LAHIR
ALAMAT

KOTA
KODE POS
TELEPONE
RUMAH
HANDPHONE
UKURAN KAOS small Medium
Large X-large XX-large XXX-large

STATUS Daftar Baru Daftar Ulang

Nomer Anggota

NAMA DAN TANDA TANGAN

Untuk diisi sekretariat

Tanggal diterima
Nomer id

Silahakan melakukan pembayaran via transfer ke

BCA Cabang Radio Dalam
No. Rekening 2191305100
Atas nama Rawindra Ditya SP

member baru : RP. 125,000 (belum termasuk biaya pengiriman)

member lama / daftar ulang : Rp. 100,000
Biaya Pengiriman :
Jabodetabek : Rp. 8,000
Ja-Bar, Ja-Teng, Jogja, Surabaya, Denpasar, Lampung, Palembang, Jambi  : Rp. 15,000
Ja-Tim (non Sby), Bali (non Denpasar), Pekanbaru, Bengkulu, Batam, Padang, Pontianak : Rp 20,000
Medan, Banda Aceh, Banjarmasin, Palangkaraya, Makassar : Rp 25,000
Balikpapan, Samarinda, Palu : Rp 30,000
Manado, Gorontalo, Kendari : Rp 35,000
Ambon, Ternate : Rp 40,000
Jayapura : Rp 60,000
Daerah Lain, Sesuai Tarif Tiki-JNE ( www.jne.co.id )
 PENDAFTARAN ANGGOTA AIS MUSIM 10/11
NAMA
No. KTP/PASPOR
TANGGAL LAHIR
ALAMAT

KOTA
KODE POS
TELEPONE
RUMAH
HANDPHONE

UKURAN KAOS small Medium

Large X-large XX-large XXX-large

STATUS Daftar Baru Daftar Ulang

Nomer Anggota

NAMA DAN TANDA TANGAN

Untuk diisi sekretariat

Tanggal diterima

Nomer id

Silahakan melakukan pembayaran via transfer ke

BCA Cabang Radio Dalam
No. Rekening 2191305100
Atas nama Rawindra Ditya SP

member baru : RP. 125,000 (belum termasuk biaya pengiriman)

member lama / daftar ulang : Rp. 100,000
Biaya Pengiriman :
Jabodetabek : Rp. 8,000
Ja-Bar, Ja-Teng, Jogja, Surabaya, Denpasar, Lampung, Palembang, Jambi  : Rp. 15,000
Ja-Tim (non Sby), Bali (non Denpasar), Pekanbaru, Bengkulu, Batam, Padang, Pontianak : Rp 20,000
Medan, Banda Aceh, Banjarmasin, Palangkaraya, Makassar : Rp 25,000
Balikpapan, Samarinda, Palu : Rp 30,000
Manado, Gorontalo, Kendari : Rp 35,000
Ambon, Ternate : Rp 40,000
Jayapura : Rp 60,000
Daerah Lain, Sesuai Tarif Tiki-JNE ( www.jne.co.id )