BIODATA BUDAK P.

FISIKA 2010

Nama :

Nim :

Ttl : Agama :

Gol.darah :

Penyakit yang pernah diderita :

Penyakit yang sedang diderita :

No. Hp : Alamat e-mail :

Alamat sekarang :

Kecamatan : Kelurahan :

RT/RW : Kode Pos :

Tinggal sekarang dengan :

Cita-cita :

Hobi : Minat dan Bakat :

Motto :

3 Hal yang dissenangi :

3 Hal yang dibenci/ditakuti :

Hal yang diinginkan : a. Satu tahun kedepan :

b. Lima tahun kedepan :

c. Sepuluh tahun kedepan :

Asal daerah : Provinsi : Kabuapten :

Asal sekolah : SD : SMP : SMA :

Tahun tamat : SD : SMP : SMA :

Alasan masuk P. Fisika :

Prestasi :

Pengalaman Organisasi / Ekskul :

Nama Ortu : Ayah : Ibu :

Pekerjaan : Ayah : Ibu :

Penghasilan Ortu : a. <1 juta b. 1-3 juta c. 3-5 juta d. 5-10 juta
e. >10 juta

Nama Wali : Pekerjaan :

Penghasilan Wali : a. <1 juta b. 1-3 juta c. 3-5 juta d. 5-10 juta
e. >10 juta

Pekerjaan Anda : Penghasilan :

Kiriman / pengeluaran rata-rata Anda setiap bulan :

Alamat Ortu/Wali :

Kecamatan : Kelurahan :

RT/RW : Kode Pos :

Nomer telepon atau Hp Ortu/Wali :

Kebiasaan buruk :

Kebiasaan baik :

5 hal yang menggambarkan dirimu :

Pesan mu untuk P. Fisika’10 :

FOTO

3X4