Surabaya, Oktober 2010

Kepada yth :
Ketua Umum KONI Provinsi Jawa Timur
di -
Surabaya

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ……..
Tempat, tanggal lahir : ………………
Usia pada tanggal 01/01/2008 : XX Tahun, XX bulan
Jenis kelamin : XX
Agama : XX
Pendidikan/Jurusan : S-1 XXXXX
Alamat : XXXXXXXXXXXXXX
Nomor telepon/HP : 08123456789

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak/Ibu, agar kiranya dapat diangkat menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintahan Provinsi Jawa Timur.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, bersama ini Saya lampirkan :

1. Surat pengantar dari Pengda ;

2. CV ;
3. Foto copy piagam kejuaraan yang pernah diraih terlegalisir ;
4. Pas photo berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 (empat) lembar.

Demikian permohonan ini disampaikan, besar harapan Saya kiranya Bapak/Ibu dapat
mempertimbangkannya, sebelum dan sesudahnya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Ttd