FORMULIR OPEN RECRUITMENT MAGANG BEM

DIVISI PENGABDIAN MASYARAKAT 2010-2011

Nama : NIM :

Tempat/tanggal lahir : Jenis Kelamin : Pria/Wanita

Alamat asal : Agama :

Alamat Jember : No.Hp/Tlp :

Motto Hidup :

Asal SMA :

Riwayat Organisasi : 1. .................................................................................Sbg.................................

2. .................................................................................Sbg.................................

3. .................................................................................Sbg.................................

Riwayat Kepanitiaan : 1. .................................................................................Sbg.................................

2. .................................................................................Sbg.................................

3. .................................................................................Sbg.................................

Pilihan Kegiatan yang ingin diikuti : Bakti Sosial / Seminar / Sekolah Binaan *boleh lebih dari satu

Alasan :

Bersedia bila dipindahkan ke kegiatan selain pilihan? YA / TIDAK

Organisasi/Magang yang sedang dijalankan di FK :

Jember, November 2010

( tanda tangan & Nama Terang )

All For Humanity! So, Joint with Us 