PENGERTIAN

Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik yang ditandai oleh
hiperglikemia yang ditandai oleh defek pada :
1. kerja insulin ( resistensi insulin ) di hati (peningkatan produksi glukosa hepatik ) dan
jaringan perifer (otot dan lemak).
2. sekresi insulin oleh sel beta pankreas
3. atau keduanya

klasifikasi diabetes melitus (DM)

1. DM tipe 1 ( destruksi sel ß, umumnya di ikuti defesiensi insulin absolut ):
• Immune-mediated
• Idiopatik
II. DM tipe 2 ( bervariasi mulai dari predominan resistensi insulin dengan defesiensi
insulin relatif sampai predominan defek sekrotik dengan resistensi insulin )
III Tipe spesifik lain :
• Defek genetik pada fungsi sel ß
• Defek genetik pad akerja insulin
• Penyakit eksokrin pankreas
• Endokrinopati
• Diinduksi obat atau zat kimia
• Infeksi
• Bentuk tidak lajim dari immune mediated DM
• Sindrom genetik lain, yang kadang berkaitan dengan Dm
IV DM gestosional

DIAGNOSIS
Terdiri dari :
• Diagnosis DM
• Diagnosis komplikasi DM
• Diagnosis penyakit penyerta
• Pemantauan pengendalian DM

Anamnesis
• Keluhan khas DM : poliuria, polidipsia, polifagia, penurunan berat badan yang tidak
dapat dilelaskan penyebabnya
• Keluhan tidak khas Dm : lemah, keemutan, gatal, mata kabur, disfungsi ereksi pada
pria, pruritus vulvae pada wanita
Faktor risiko DM tipe 2 :
• Usia >45 tahun
• Berat badan lebih: > 110% berat badan idaman atau indeks massa tubuh (IMT) > 23
kg/m²
• Hipertensi ( TD > 140/90 mmHg)
• Riwayat Dm dalam garis keturunan
• Riwayat abortus berulang, melahirkan bayi cacat, atau BB lahir bayi> 4.000 gram
• Riwayat Dm gestasinal
• Riwayat toleransi gula terganggu (TGT) atau glukosa darah glokosa terganggu (GDPT)
• Penderita penyalit jantung koroner, tuberkolosis, hipertiroidisme
• Kolesterol HDL ,< 35 mg/dL dan atau trigliserida >. 250 mg/dL

Pemerikasaan fisik lengkap,termasuk:

• Tinggi badan, berat badan, tekanan darah, lingkar pinggang
• Tanda neuropati
• Mata ( visus, lensa mata dan retina )
• Gigi mulut
• Keadaan kaki ( termasuk rabaan nadi kaki ), kulit dan kuku

Kriteria diagnostik DM dan gangguan toleransi glukosa

1. kadar glukosa darah sewaktu ( plasma vena )> 200 mg/dL, atau
2. kadar glukosa darah puasa ( plasma vena ) > 126 mg/dL, atau
3. kadar glukosa plasma . 200 mg/dL pada 2 jam setelah beban glukosa 75 gram pada
TTGO

DIAGNOSIS BANDING
Hiperglikemia reaktif, toleransi glukosa terganggu (TGT ), glukosa darah puasaterganggu
TTGO

PEMERIKSAAN DARAH PENUNJANG

Pemerikasaan laboratorium
• Hb, leukosit, hiting jenis leukosit, laju endap darah
• Glukosa darah puasa dan 2 jam sesudah makan
• Urinalisis rutin, protenuria 24 jam, CCT ukur, kreatinin
• SGPT, albumin/globulin
• Kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL, trigliserida,
• A,C
• Albuminuri mikro

Pemeriksaan penunjang lain:

EKG, foto toraks, funduskopi

TERAPI
Edukasi meliputi pemahaman tentang:
Penyakit DM, makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan Dm, penyulit Dm,
intervensi farmakologis dan non- farmakologis, hipoglikemia, dan masalah khusus yang
di hadapi, cara mengembangkan sistem pendukung dan mengajarkan keterampilan, cara
menggunakan fasilitas perawatan kesehatan.

Perencanaan makan
Standar yang dianjurkan adalah makana dengan komposisi :
Karbohidrat 60 – 70%, protein 10-15%, dan lemak 20- 25 %
Jumlah kandungan kolesterol disarankan , 300 mg/hari. Diusahakan lemak berasal dari
sumber asam lemak tidak jenuh (MUFA= mono unsaturated fatyi acid )dan mambatasi
PUFA (poly unsaturated fatty acid ) dan asam lemak tak jenuh. Jumlah kandungan serat +
25 gr/hari, diutamakan serat larut.

Jumlah kalori basal perhari:

• Laki – laki: 30 kal/kg BB idaman
• Wanita : 25 kal/kg BB idaman

Penyesuaian ( terhadap kalori basal / hari ):

• Status gizi:
- BB gemuk -20%
- BB lebih -10%
- BB kurang - +20%
• Umur . 40 tahum -5%
• Stres metabolik ( infeksi, operasi,dll ) + ( 10 s/d 30 % )
• Aktivitas
- Ringan + 10%
- Sedang + 20%
- Berat + 30%
• Hamil:
- Trimester I, II +300kal
- Trimester III +500kal

Rumus Brosca:
Berat badan idaman = ( tinggi Badan- 100 ) -10%
Pria < 160 cm dan Wanita < 150 cm, tidak dikurangi 10% lagi
 BB kurang : < 90% BB idaman
BB normal : 90 – 110 % BB idaman
BB lebih : 110-120% BB idaman
Gemuk : > 120 % BB idaman

Latihan Jasmani
Latihan jasmani sehari – hari dan latihan teratur ( 3-4 kali seminggu selama kurang lebih
30 menit), prnsip : continuous- Rythmical-interval-proggressive-Endurance
Intervensi Farmakologis
Obat Hipoglikemia oral (OHO):
• pemicu sekresi insulin ( insulin seckretagogue): sulfonilurea, glinid
• penambah sensitifitas terhadap insulin terhadap insulin : metfomin, tiazolindindiaon
• penghambat absorpsi glukosa ; penghambat glukosidase alfa

insulin
indikasi
• penurunan berat badan yang cepat
• hiperglikemia berat yang disertai ketosis
• ketoasidosis diabetik
• hiperglikemia hiperosmolar non ketotik
• gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal
• sters berat (infeki sistemik,operasi besar,IMA,strok)
• kehamilan dengan Dm gestasional yang tidak terkendali dengan perencanaan makan
• gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
• kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO

terapi kombinasi
pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah ,untuk kemudian
dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respons kadar glukosa darah ,kalau dengan
OHO tunggal sasaran kadar glukosa darah belum tercapai ,perlu kombinasi dua kelompok
obat hipoglikemik oral yang berbeda mekanisme kerjanya .
pengelola DM tipe 2 gemuk ;
non-farmakologis evaluasi 2-4 minggu ( sesuai keadaan klinis );
sasaran tidak tercapai penekanan kembali tata laksana non-famakologis .
evaluasi 2-4 minggu ( sesuai keadaan klinis )

sasaran tidak tercapai ; + 1 macam OHO

biguanid / penghambat glukosidase/glitazon
evaluasi 2 – 4 minggu ( sesuai keadaan klinis ):
sasaran tidak tercapai: kombinasi 2 macam OHO, antara:
/ glitazonbiguanid + penghambat glukosidase
evaluasi 2 – 4 minggu ( sesuai keadaan klinis )
sasaran tidak tercapai: kombinasi 3 macam OHO:
/glitazonbiguanid + penghambat glukosidase
atau
terapi kombinasi OHO siang hari + insulin malam
evaluasi 2 – 4 minggu ( sesuai keadaan klinis )

sasaran terapi kombinasi 3 OHO tidak tercapai :

kombinasi 4 macam OHO:
+ glitazon + secretagugoebiguanid + penghambat glukosidase
atau
terapi kombinasi OHO siang hari + insulin malam
evaluasi 2 – minggu ( sesuai keadaan klinis ):
sasaran kombinasi 4 OHO tidak tercapai:
insulin
atau
terapi kombinasi OHO siang hari + insulin malam

sasaran terapi kombinasi OHO + insulin tidak tercapai:

insulin
bila sasaran tercapi : teruskan terapi terakhir.
Pengelolaan DM tipe 2 tidak gemuk:
Non- farmakologis evaluasi 2 – 4 minggu (sesuai keadaan klinis)

Sasaran tidak tercapai: non-farmakologis + secretagugoe

evaluasi 2 – 4 minggu ( sesuai kaeadaan klinis )
sasaran tidak tercapai: kombinasi 2 macam OHO,antara:
+ biguanid/secretatogugoe + penghambat glukosidase
glitazon
evaluasi 2 – 4 minggu (sesuai keadaan klinis)

sasaran tidak tercapai: kombinasi 3 macam OHO:

+ biguanid/secretagogue+ penghambat glukosidase
glitazon, atau
terapi kombinasi OHO siang hari + insulin malam
evaluasi 2 – 4 minggu (sesuia keadaan klinis)

sasaran terapi kombinasi 3 OHO tidak tercapai:

kombinasi 4 macam OHO:
+ biguanid + glitazon, atausecretagogue + penghambat glokosidase
terapi kombinasi OHO siang hari + insulin malam
evaluasi 2 – 4 minggu (sesuai keadaan klinis)

sasaran terapi kombinasi 4 OHO tidak tercapai:

insulin, atau:
terapi kombinasi OHO siang hari + insulin malam

sasaran terapi kombinasi OHO + insulin tidak tercapai:

insulin

bila sasaran tercapai: teruskan terapi terakhir

penilaian hasil terapi:
1. pemerikasaan glukosa darah
2. pemerikasaan A1C
3. pemeriksaan glukosa mandiri
4. pemeriksaan glukosa urin
5. penmentuan benda kriteria keton pengendalian DM (lihat tabel)

Tabel: Kriteria Pengendalian DM

Baik Sedang Buruk
GD puasa (mg/dL) 80-109 110-125 126
GD 2 jam pp (mg/dL) 80-144 145-179  180
A,C (%) < 6,5 6,5-8 >8
Kolesterol total ( mg/dL ) < 200 200-239 240
Kolesterol LDL ( mg/dL ) < 100 100-129 130
Kolesterol HDL ( mg/dL ) > 45
Trigliserida ( mg/dL ) < 150 150 – 199 200
IMT ( Kg/m² ) 185-22,9 23 – 25 > 25
Tekanan darah tinggi ( mmHg ) < 130 / 80 130-140/80-90 > 140 /90
KOMPLIKASI
A. Akut :
• ketoasidosis diabetik
• Hiperosmolar non kitetik
• Hiperglikemia
B. Kronik:
• Makroangiopati :
- pembuluh koroner
- Vaskilar perifer
- Vaskular otak
• Mikroangiopati :
- Kapiler retina
- Kapiler renal
• Neoropati
• Gabungan:
- Kardiopati: penyakit jantung koroner, kardiomiopati
• Rentan infeksi
• Kaki diabetik
• Disfungsi ereksi
KETO-ASIDOSIS DIABETIKUM

PENGERTIAN
Ketoasidosis diabetikum adalah dekompensasi metabolik akibat defesiensi insulin absolut
atau relatif dan merupakan komplikasi akut diabetes melitus yang serius. Gambaran klinis
utama ketoasidosis diabetikum ( KAD) adalah hiperglikemia, ketosis, dan asidosis
metabolik, faktor pencetus: infeksi, infark miokard akut, pankrealitis akut, penggunaan
obat golingan steroid, penghentian atau pengurangan dosis insulin.

DIAGNOSIS
Klinis ;
• Keluhan poliuri,polidipsi
• Riwayat berhenti menyuntik insulin
• Demam /infeksi
• Muntah
• Nyeri perut
• Kesadaran ;kompos mentis,delirium ,koma
• Pernapasan cepat dan dalam (kussnaul)
• Dehidrasi (turgor kulit menurun ,lidah dan bibir kering)
• Dapat disertai syok hipovolemik

kriteria diagnosis :

kadar glukosa : >250 mg / dl

pH : < 7,35
HCO 3- ;rendah
Anion gap :tinggi
Keton serum : positf dan atau ketonuria

DIAGNOSIS BANDING
Ketosis diabetic,hiperglikemi hiperosmolar non ketotik /hyperglycemic,hyperosmolar
state,ensefalopati uremikum,asidosis uremikum ,minum alcohol,ketosis alkoholik ,ketosis
hipoglikemia ,ketosis starvasi ,asidosis laktat,asidosis hiperkloremik,kelebihan asisilat
,drug –induced acidosis ,ensepalopati karena infeksi,trauma kapatis,

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan cito ; gula darah ,elektrolit,ureum ,kreatinin ,aseton darah urin rutin,analisis
gas darah ,EKG

Pemantauan :
• Gula darah ; tiap jam
• Na+,K+,CI- ; tiap 6 jam selama 24 jam ,selanjutnya sesuai keadaan.
• Analisis gas darah : bila pH <7 saat masuk –diperiksa selama 6 jam s,d,pH>7,1
selanjutnya setiap hari sampai setabil
• Pemeriksaan lain ( sesuai indikasi );kultur darah ,kultur urin ,kultur pus
TERAPI
Akses intravena (iv)2 jalur ,salah satunya dicabang dengan 3 way ;
I.cairan ;
 NaCI 0,9% diberikan kr,lbh1-2 pada jam pertama ,lalu 1 L pada jam kedua ,lalu 0,5 L
pada jam ketiga dan keempat ,dan 0,25 L pada jam kelima dan keenam ,selanjutnya
sesuai kebutuhan .
Jumlah cairan yang diberikan dalam 15 jam sekitar 5 L
Jika Na+>155 mEq/L – ganti cairan dengan NaCI 0,45 %
Jika GD <200 mg / dl – ganti cairan dengan dextrose 5 %

II.insulin (regular insulin = RI ):

• Diberikan setelah 2 jam rehidrasi cairan
• RI bolus 180 mU/KgBB IV ,dilanjutkan ;
• RI drip 90 mU/KgBB/jam dalam NaCI 0,9 %
• Jika GD <200 mg/dL;kecepatan dikurangi –RI drip 45 mU/kgBB/jam dalam NaCI 0,9
%
• Jika GD stabil 200-300 mg/dL selama 12 jam –RI drip 1-2 U / jam IV ,disertai slinding
scale setiap 6 jam;

GD -- RI
(Mg/dl) ( unit ,subkutan )
<200 0
200—250 5
250—300 10
300—350 15
>350 20

• jika kadar GD ada yang < 100 mg/dL;drip RI dihentikan

• setelah sliding scale tiap 6 jam ,dapat diperhitungkan kebutuhan insulin sehari --- dibagi
3 dosis sehari subkutan ,sebelum makan ( bila pasien sudah makan )

III. kalium
• kalium ( KCI ) drip dimulai bersaman dengan drip RI ,dengan dosis 50 mEq/ 6 jam
,syarat ;tidak ada gagal ginjal ,tidak ditemukan gelombang T yang lancip dan tinggi pada
EKG ,dan jumlah urine cukup adekuat.
• Bila kadar K+ pada pemeriksaan elektrolit kedua :
<3,5 ----- drip KCI 75 mEq/6 jam
3,0 -- 4,5 ----- drip KCI 50 mEq/6 jam
4,5 -- 6,0 ----- drip KCI 25 mEq/6 jam
>6,0 ------ drip dihentikan
• Bila sudah sadar ,diberikan K+ oral selama seminggu

IV.Natrium bikarbonat
Drip 100 mEq bila pH < 7,0, disertai KCI 26 mEq drip
50 mEq bila pH 7,0 – 7,1 , disertai KCI 13 mEq drip
Juga diberikan pada asidosis laktat dan hiperkalemi yang mengancam
V. Tata laksana umum :
• Oksigen bila PO < 80 mm Hg
• Antibiotika adekuat
• Heparin ;bila ada KID satau hiperosmolar ( > 380 mOsm/L)terapi disesuaikan dengan
pemantauan klinis
• Tekanan darah ,frekuensi nadi ,frekuensi pernapasan ,temperatur setiap jam
• Kesadaran setiap jam
• Keadaan hidrasi ( turgor ,lidah ) setiap jam
• Produksi urine setiap jam ,balans cairan
• Cairan infus yang masuk setiap jam
• Dan pemantauan labolatorik ( lihat pemeriksaan penunjang )

KOMPLIKASI
Syok hipovolemik ,edema paru ,hipertrgliseridemia,infark miokard akut ,hipoglikemia
.hipokalemia ,hiperkloremia ,edema otak,hipokalsemia

PROGNOSIS
Dubia ad malam ,tergantung