FORM.

DAFTAR KELENGKAPAN BERKAS

SELEKSI PENERIMAAN CPNS TAHUN 2010

KEMENTERIAN TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI Pas foto Pas foto
berwarna berwarna
uk. 3 x 4 uk. 3 x 4
DATA PELAMAR (diisi Pelamar dengan huruf cetak) (ditempel) (ditempel)

1. Nama Lengkap : ..............................................................................................

2. Jenis Kelamin : ..............................................................................................
3. Tempat/Tgl. Lahir : ..............................................................................................
4. Alamat : .....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................... Kode Pos ........................................
Telepon/HP ............................................................................................................................................................
5. Nama Perguruan Tinggi : ......................................................................................................................................................... S1 / D3
6. Program Studi / Jurusan : ............................................................................................................ Kode Jurusan ...............................
7. Nilai IPK : ......................................... Tahun Lulus ................................... Nilai TOEFL .......................................
8. Lokasi Ujian : … Jakarta … Medan … Makassar

.........................................................., ........................ 2010

.........................................................................
( Nama lengkap pelamar )

LEMBAR INI DIISI PANITIA/PETUGAS

No. Pendaftaran :
.......................................................
NAMA BERKAS 3 2
1. Surat Lamaran
2. Daftar Kelengkapan Berkas (Form 1)
3. Formulir Pendaftaran (Form 2)
4. Surat Pernyataan (Form 3)
5. Foto copy ijazah Sarjana/Diploma Tiga yang telah dilegalisir (cap basah)
6. Foto copy transkrip nilai yang telah dilegalisir (cap basah)
7. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar (ditempel pada Form 1)
8. Foto copy KTP yang masih berlaku
9. Foto copy Kartu Tanda Pencari Kerja (kartu kuning/AK.1) yang dilegalisir
10. Foto copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dilegalisir
11. Amplop surat ditulis nama dan alamat pelamar dengan perangko secukupnya (2 buah)
12. Foto copy hasil nilai tes TOEFL (bila ada)

CATATAN PANITIA/PETUGAS: ........................................, ....................................... 2010

.........................................................................
( Nama Panitia/Petugas )
 1. Gunakan pensil 2B untuk menulis dan menghitamkan isian
FORM 2. FORMULIR PENDAFTARAN 2. Setiap pengisian harus sehitam mungkin dan bulatan harus penuh
SELEKSI PENERIMAAN CPNS TAHUN 2010 3. Koreksi isian yang salah, gunakan karet penghapus sampai bersih
KEMENTERIAN TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI 4. Lembar formulir tidak boleh kotor, robek, terlipat atau basah

TANGGAL LAHIR
NAMA TEMPAT LAHIR
Tgl. Bln. Thn.

A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A 0 0 0 0 0 0 0 0

B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B 1 1 1 1 1 1 1 1

C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C 2 2 2 2 2 2 2

D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D 3 3 3 3 3 3 3

E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E 4 4 4 4 4 4

F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F 5 5 5 5 5 5

G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G 6 6 6 6 6 6

H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H 7 7 7 7 7 7

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I 8 8 8 8 8 8

J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J 9 9 9 9 9 9

K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K

L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L KODE JURUSAN
JENJANG
M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M

N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N 0 0 0 0 0 0 0 S1
O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O 1 1 1 1 1 1 1 D3
P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P 2 2 2 2 2 2 2

Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q 3 3 3 3 3 3 3 LOKASI
R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R 4 4 4 4 4 4 4 UJIAN
S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S 5 5 5 5 5 5 5

T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T 6 6 6 6 6 6 6 0 0

U U U U U U U U U U U U U U U U U U U U U U U U U U U U U U U U 7 7 7 7 7 7 7 1 1

V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V 8 8 8 8 8 8 8 2 2

W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W 9 9 9 9 9 9 9 3 3

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y JENIS KELAMIN
Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Laki-laki Perempuan

NAMA PERGURUAN TINGGI PROGRAM STUDI / JURUSAN

TH. LULUS
A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A

B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B 0 0 0 0

C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C 1 1 1 1

D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D 2 2 2 2

E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E 3 3 3 3

F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F 4 4 4 4

G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G 5 5 5 5

H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H 6 6 6 6

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I 7 7 7 7

J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J 8 8 8 8

K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K 9 9 9 9

L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L

M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M

N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N

O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O
NILAI IPK
P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P ,
Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q 0 0 0

R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R 1 1 1

S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S 2 2 2

T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T 3 3 3

U U U U U U U U U U U U U U U U U U U U U U U U U U U U U U U U U U U U U U U 4 4 4

V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V 5 5 5

W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W 6 6 6

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 7 7 7

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 8 8 8

Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z 9 9 9
 4. JENIS KELAMIN
PETUNJUK PENGISIAN Pilih dan hitamkan lingkaran yang sesuai dengan jenis kelamin
FORMULIR PENDAFTARAN (FORM. 2) Saudara.

PETUNJUK UMUM
1. Bacalah petunjuk pengisian dengan teliti sebelum mengisi
Formulir Pendaftaran.
2. Formulir Pendaftaran harus dicetak dengan kualitas printer Laser
dan menggunakan kertas A4 80 gram.
3. Formulir Pendaftaran tidak diperkenankan di foto copy.
4. Saat mencetak Formulir Pendaftaran agar memperhatikan
kelurusan kertas dan mengatur setting menu Print pada program
aplikasi Adobe Acrobat Reader, sebagai berikut :
- pada perintah Page Scaling pilih : None
- beri tanda 5 pada perintah Auto-Rotate and Center dan
Choose Paper Source by PDF page size
- pada menu Preview ukuran kertas harus menunjukkan 8,27 x
11,69 inch (ukuran A4)
5. Formulir Pendaftaran diisi dengan menggunakan pensil 2B dan
pengisian harus sehitam mungkin dan bulatan harus penuh.
Contoh : { z { {
6. Apabila ada kesalahan dalam pengisian, gunakan karet
penghapus sampai bersih.
7. Formulir Pendaftaran harus dijaga kebersihannya, tidak boleh
kotor, robek, terlipat mapun basah.
5. LOKASI UJIAN
Isilah kotak dengan Kode Lokasi Ujian dimana Saudara akan
melaksanakan tes dan kemudian hitamkan angka yang sesuai
dalam lingkaran dibawah setiap kotak.
JAKARTA Æ kode 01
MEDAN Æ kode 02
MAKASSAR Æ kode 03
6. NAMA PERGURUAN TINGGI
Isilah kotak dengan nama perguruan tinggi Saudara. Apabila
namanya lebih dari 20, maka harus disingkat dan kemudian
hitamkan huruf yang sesuai dalam lingkaran dibawah setiap kotak.
Contoh : UNIV GADJAH MADA
7. PROG. STUDI / JURUSAN
Isilah kotak dengan nama program studi/jurusan Saudara. Apabila
namanya lebih dari 19, maka harus disingkat dan kemudian
hitamkan huruf yang sesuai dalam lingkaran dibawah setiap kotak.
8. KODE JURUSAN
Isilah kotak dengan kode jurusan pendidikan Saudara, kemudian
hitamkan angka yang sesuai dalam lingkaran dibawah setiap
kotak.
Contoh : D3 EKONOMI AKUNTANSI Æ kode 4401041

PETUNJUK KHUSUS 9. JENJANG PENDIDIKAN

1. NAMA
a. Tulislah nama Saudara pada kotak-kotak dibagian atas yang
tersedia sesuai dengan nama yang tercantum dalam ijazah
yang digunakan untuk melamar. Berikan spasi antara satu kata
dengan kata lainnya dan untuk gelar akademik tidak perlu
dicantumkan.
b. Apabila nama Saudara lebih dari 19 kotak, maka harus
disingkat.
c. Hitamkan satu huruf dalam lingkaran yang tersedia pada lajur
dibawah setiap kotak yang sama dengan huruf nama.
2. TEMPAT LAHIR
Isilah kotak dengan tempat lahir Saudara dan kemudian hitamkan
huruf yang sesuai dalam lingkaran dibawah setiap kotak.
Pilih dan hitamkan lingkaran yang sesuai dengan jenjang
pendidikan Saudara.
10. TH. LULUS
Isilah kotak dengan tahun kelulusan Saudara dan kemudian
hitamkan angka yang sesuai dalam lingkaran dibawah setiap
kotak.
11.NILAI IPK
Isilah kotak dengan nilai indeks prestasi kumulatif Saudara dan
kemudian hitamkan angka yang sesuai dalam lingkaran dibawah
setiap kotak.

3. TGL / BLN / THN. LAHIR KESALAHAN YANG BERAKIBAT FORMULIR

Isilah kotak dengan tanggal, bulan, dan tahun lahir Saudara dan PENDAFTARAN TIDAK DAPAT DIPROSES
kemudian hitamkan angka yang sesuai dalam lingkaran dibawah BUKAN TANGGUNG JAWAB PANITIA
setiap kotak, contoh : 12 Januari 1975 Æ 12011975
 FORM. 3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………………………………….
Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………....................................................................................................................
Pendidikan / Prog. Studi : …………………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………….. Telepon/HP …………………………………………

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai pegawai negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;

4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara kesatuan Republik Indonesia dan tidak mengajukan
permohonan pindah sebelum masa kerja mencapai minimal 5 (lima) tahun;

5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik ;

6. Bersedia mengganti biaya seleksi sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) apabila saya
mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus dan melakukan pemberkasan akhir untuk diangkat menjadi
CPNS Kemenakertrans.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

………………….…, ……………….….…………………

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000
(ditempel)

……………………………………………….
( Nama lengkap pelamar )