Disusun Oleh : Shita H.

Astiti
Pembimbing: Dr. Yudhi, spBS
 STATUS pasien
 Identitas pasien
Nama : tn.D
Umur : 45 tahun
Alamat :-
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : TNI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Dirawat : Ruang ICU
Keluhan Utama (23 agustus 2010):
Nyeri perut kanan bawah sejak 1 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Os datang mengaku mengeluhkan nyeri di
bagian kanan bawah perutnya sejak 1 minggu
SMRS. Nyeri pada awalnya samar-samar
namun kali ini makin sakit. Mual (-). Muntah (-).
Belum BAB sejak tadi pagi. BAK lancar.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Alergi terhadap methyl prednisolon, operasi
ETV dan repair VP Shunt 10 tahun lalu

Riwayat Penyakit Keluarga :

Pada keluarga pasien tidak ada yang
menderita penyakit Diabetes mellitus. Tidak
ada riwayat hipertensi. Tidak ada keluarga
pasien yang mempunyai penyakit menular.
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Tampak sakit
sedang
 Tekanan darah : 140/90 mmHg
 Kesadaran : Compos menthis
 Nadi : 90x/menit
 Suhu : 36,6 0 celcius
 Pernapasan : 24 x/ menit 
Status Generalis
 Kepala : bentuk kepala normal, deformitas (-)
 Rambut : (+) , distribusi merata, tidak mudah dicabut
 Mata : CA -/-, SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+, pupil isokor
 Hidung : simetris, sekret (-), deviasi septum (-)
 Telinga : serumen (+), tidak ada kelainan bentuk pada
telinga
 Mulut : simetris, sianosis (-), tidak kering, schizis (-), lidah
tidak kotor, tonsil T1/T1 tenang, hiperemis (-).
 Leher : deformitas (-), kelenjar getah bening tidak
teraba membesar, kaku kuduk (-)
 Thorax :
 Paru : Suara nafas vesikuler, Rh -/-, Wh -/-.
 Jantung : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
 Ekstremitas : Akral hangat (+) pada kedua lengan dan
tungkai, oedema (-)
Status lokalis Status neurologis

 Abdomen :
 Kesadaran : compos
menthis
supel, nyeri tekan
kuadran kanan bawah  GCS : E4 V5 M6 : 15
(+), pompa VP shunt  Pupil
lancar  isokor/anisokor : isokor,
 Rectal toucher : diameter 3mm/3mm
tonus sfingter ani normal,  Posisi : sentral
nyeri tekan jam 11-12,
darah (-), feses (-)
TANDA RANGSANG
MENINGEAL

 Kaku kuduk : negatif

 Brudzinski I : negatif
 Brudzinski II : negatif
 Laseque : negatif
 Kernig : negatif
NERVI CRANIAL
NI N II
 Daya penghidu:  Ketajaman

tidak dilakukan penglihatan (hitung

jari):baik
 Pengenalan warna:
baik
 Lapang pandang
(konfrontasi): baik
 Funduskopi: tidak
 Gerakan bola mata
N III, N IV, N VI

 Lateral : dapat
dilakukan
 Medial : dapat
 Ptosis : - dilakukan
 Atas lateral : dapat
 Strabismus : tidak dilakukan
dilakukan  Atas medial : dapat
 Nistagmus : tidak dilakukan
dilakukan  Bawah medial : dapat
dilakukan
 Exoptalmus : -  Bawah lateral : dapat
 Enoptalmus: - dilakukan
 Atas : dapat dilakukan
 Bawah : dapat
dilakukan
 Mengigit(M.messeter,M temporalis) : tidak
dilakukan
 Membuka mulut : tidak dilakukan
 Sensibilitas
Atas : tidak dilakukan
Tengah : tidak dilakukan
Bawah : tidak dilakukan
 Refleks masseter : tidak dilakukan
N. VII
Pasif Aktif
 Kerutan kulit dahi : tidak  Mengerutkan dahi : tidak
dilakukan dilakukan
 Kedipan mata : dapat  Mengerutkan alis : tidak
dilakukan dilakukan
 Menutup mata dengan
kuat : tidak dilakukan
 Meringis/menyeringai :
dapat dilakukan
 Menggembungkan pipi :
tidak dilakukan
 Gerakan bersiul :tidak
dilakukan
 Daya pengecapan lidah 2/3
lidah depan : tidak
dilakukan
N. VIII N. IX
 Mendengarkan detik  Arcus pharynx :
arloji : tidak dilakukan tidak dilakukan
 Tes schwabach :  Posisi uvula :
tidak dilakukan
tidak dilakukan
 Tes rinne : tidak  Daya pengecapan
dilakukan lidah 1/3 belakan :
 Tes weber : tidak
tidak dilakukan
dilakukan  Refleks muntah :
tidak dilakukan
N. X, N.XI, N.XII
N. X
 Arcus pharynx : tidak dilakukan
 Bersuara : tidak dilakukan
 Menelan : tidak dilakukan
N. XI
 Memalingkan kepala : tidak dilakukan
 Sikap bahu : tidak dilakukan
 Mengangkat bahu : tidak dilakukan
  
N. XII
 Menjulurkan lidah : tidak dilakukan
 Atrofi lidah artikulari : tidak dilakukan
 Tremor lidah : tidak dilakukan
 Fasikulasi : tidak dilakukan
MOTORIK
 Kekuatan : baik
 tonus : normotonus
 trofi : eutrofi
REFLEKS FISOLOGIS
Refleks tendon
 Refleks biceps : +/+
 Refleks triseps : +/+
 Refleks patella : +/+
 Refleks achilles : +/+

REFLEKS PATOLOGIS
 Hoffman trommer : tidak dilakukan
 Babinski : tidak dilakukan
 Chaddock : tidak dilakukan
 Openheim : tidak dilakukan
 Gordon : tidak dilakukan
 Schaefer : tidak dilakukan
KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN
 Tes telunjuk hidung : tidak dilakukan
 Test telunjuk telunjuk : tidak dilakukan
 Tes tumit lutut : tidak dilakukan
 Tes romberg : tidak dilakukan
 Tes fukuda : tidak dilakukan
 Disdiadokinesis$: tidak dilakukan

FUNGSI OTONOM
 Miksi : tidak dilakukan
 Defekasi : tidak dilakukan
 
FUNGSI LUHUR
 Fungsi bahasa : tidak dilakukan
 Fungsi orientasi : tidak dilakukan
 Fungsi memori : tidak dilakukan
 Fungsi emosi : tidak dilakukan
 Fungsi kognisi : tidak dilakukan
 RESUME
Os datang mengaku mengeluhkan nyeri di bagian kanan bawah
perutnya sejak 1 minggu SMRS. Nyeri pada awalnya samar-samar namun
kali ini makin sakit. Mual (-). Muntah (-). Belum BAB sejak tadi pagi. BAK
lancar. Didapat riwayat ETV dan pemasangan VP Shunt di kuadran kanan
atas sejak 10 tahun lalu.

 Keadaan umum : tampak sakit sedang

 Tekanan darah : 140/900 mmHg
 Kesadaran : compos menthis
 Nadi : 90 x/menit
 Suhu : 36,6 0 celcius
 Pernapasan : 24 x/ menit,
STATUS LOKALIS
Abdomen :
supel, nyeri tekan kuadran kanan bawah (+), pompa VP shunt lancar
Rectal toucher :
tonus sfingter ani normal, nyeri tekan jam 11-12, darah (-), feses(-)
 Diagnosa sementara

post ETV dan repair VP Shunt dan

post endoscopy CT dan biopsy dengan
nyeri akut abdomen kuadran kanan
bawah
TERAPI (23 agustus 2010)
Persiapan Craniotomy
Konsul cito dokter bedah umum
Rontgen  abdomen cito 3 posisi
Cek lab lengkap  DPL, urin, BT/CT
Infus RL 1500 cc/24 jam
Puasa
Tramal supp. 100 gram
Pemeriksaan lab
 Hb : 14,1 (13,2 – 17,3 )
 Leukosit : 17.500 ( 3800 – 10.600 / mm3 )
 Ht : 41 ( 40 -52 % )
 Trombosit : 331.000 ( 150.000 - 440.000 / mm3 )
 Bleeding time : 3 menit ( 1-3 menit )
 Clotting time : 6 menit ( 2 - 6 menit )
 PT : 15,2 (12-14)
 APTT : 42,2 (20-40)
 Billirubin total : 0,78 (0,1-1,2)
 Protein total : 6,3 (6,6-8,7)
 Albumin : 3,9 (3,8-5,1)
 Globulin : 2,4 (2,8-3,6)
 Alkalis Fosfatase : 55 (< 258)
 SGOT : 64 (10-35)
 SGPT : 167 (10-35)
 Cholesterol : 134 (< 200)
 Ureum : 47 (10-50)
 Creatinin : 1,01 (0,6-1,1)
 Asam urat : 4,3 (2,3-6,1)
 GDS : 79 (80-100)
Hasil USG pada tanggal 24
Agustus 2010
KESAN : hidronefrosis ginjal kiri dan batu
ginjal kiri
CT-SCAN (Tanggal 24
agsutus 2010)
CT-SCAN
 Diagnosa pre op
Hidrocephalus rekurens e.c. suspek
gangguan resorpsi cairan peritoneal e.c.
appendicitis infiltrate
PENEMUAN PEMBEDAHAN
(25 agustus 2010)
Penemuan dalam pembedahan :
 Pasien berbaring telentang di atas meja operasi
 Tindakan aseptic dan antiseptic
 Insisi pada luka operasi lama  lapis demi lapis  identifikasi
lubang burhall
 Dengan jarum pungsi ventrikel melalui lubang burhall ke ventrikel
lateral kornu anterior  keluar LCS : tidak memancar, jernih
(dilakukan analisa LCS lengkap)
 Pungsi ventrikel dikeluarkan, set endoskopi intracranial
dimasukkan ke cornu anterior ventrikel lateral kanan berturut-
turut dilakukan ETV + choroid plexus cauterization
 Setelah perdarahan diyakini berhenti, set endoskopi intracranial
dilepas kemudian ditutup selapis demi selapis
 Operasi dilanjutkan dengan insisi abdomen kanan  setelah
dicek pompa VP Shunt lancer, dipindahlan drain VP Shunt dari
sisi kanan atas ke sisi kiri atas  pompa dicek kembali  lancer,
maka luka ditutup lapis demi lapis
INSTRUKSI POST OPERASI
 Awasi KU, TV, kesadaran
 Puasa sampai bising usus “+” normal
 Infus asering : tutofusin ops = 2:2/24 jam
 Elevasi kepala 30⁰
 Cek darah lengkap DPL, AGD, elektrolit
 Balans cairan / 6 jam  upayakan seimbang
 Terapi :
o Inj. meropenem 3x1 gram
o Inj. ketorolac 3x30 mg
o Inj. Ranitidine 2x1amp
o Inj. Asam traneksamat 3x500mg
o Inj.Adona 3x1 amp
o Inj. Vit.K 3x1 amp
o Inj dexamethasone 3x5 mg
o Inj.Piracetam 3x3 gram
Hasil analisa LCS pada tanggal 25
Agustus 2010
 Makroskopis :
Warna  tidak berwarna ( N: kuning )
Kejernihan  keruh ( N: jernih )
Bekuan  negative
 Mikroskopis :
Jumlah sel leukosit  733 ( N: <5 )
Hitung jenis sel
- Limfosit  7 ( N: 40-80% )
- Monosit  5 ( N: 15-45% )
- Neutrofil  88 ( N: 0-6% )
 Kimia
Total protein  82 mg/dl ( N: 15-60 )
Glukosa  59
 DIAGNOSA post operasi
Hidrocephalus rekurens e.c. suspek
gangguan resorpsi cairan peritoneal e.c.
appendicitis infiltrate
Operasi
kauterisasi
Pemindahan shunt
Cek pompa shunt
Terima kasih