FORMAT PENGKAJIAN ASKEP GERONTIK

A. Data Umum
Nama : ……………………
Umur : …………………...
Keluarga yang dapat dihubungi : ………………… ..
Telp : ……………………
Riwayat jatuh/injuri : (penyebab, gejala, tempat jatuh)
………………………………………………………………
Riwayat penyakit dahulu : ………………………………………………………………
Riwayat penggunaan obat-obatan :
………………………………………………………………

B. Pengklajian Fisik
1. Data Klinik :
 Tinggi badan : …… cm Berat badan : …… Kg
 Temperatur : ………….0C Nadi : ….. (kuat/lemah;teratur/tidak)
 Tekanan darah : ………mmHg
2. Pernafasan dan Sirkulasi :
 Frekuensi nafas : ……..
 Kualitas :  normal  dangkal  cepat
 Batuk :  ya  tidak, jelaskan : ……………………………………………...
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lobus kiri atas :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lobus kanan bwh :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lobus kiri bwh :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal

3. Metabolik Integumen
 Kulit :
 Warna :  normal,  pucat,  cianosis,  kuning,  lainnya! ……………..
 Turgor :  normal,  menurun
 Lecet :  tidak,  ya ! sebutkan ! …………………………………………….
 Bengkak :  tidak,  ya ! sebutkan ! …………………………………………
 Bercak :  tidak,  ya ! sebutkan ! …………………………………………...
 Mulut :
 Gusi :  normal,  putih,  lecet,  lainnya,…………………………….…
  Gigi :  normal,
 lainnya. sebutkan ! ……………………………………….
 Abdomen : ………………… peristaltik usus :  ada,  tidak ada

4. Persarafan sensori:
 Pupil :  sama,  tidak sama. sebutkan ! …………………………………….
 Reaksi terhadap cahaya :
 Kiri :  ya,  tidak,
 Kanan :  ya,  tidak
 Mata :  jelas,  berair  kabur,  lainnya. sebutkan ! …..……………….

5. Muskuloskeletal

 Range of Motion :  penuh,  tidak. sebutkan ! .…………………………….

 Keseimbangan :  stabil,  tidak stabil. sebutkan ! ………………………….
 Menggenggam
 Kanan : :  kuat,  lemah
 Kiri :  kuat,  lemah
 Kekuatan otot kaki :
 Kanan : :  kuat,  lemah
 Kiri :  kuat,  lemah
C. Aktifitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri :
Skor : 0 = mandiri, 1 = dibantu sebagian, 2 = perlu bantuan orang lain, 3 = perlu
bantuan orang lain dan alat, 4 = tergantung/ tidak mampu

Aktifitas 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Pindah
Ambulasi
Naik tangga
Belanja
Memasak
Merapikan rumah

D. Kognitif dan Perseptual

 Status mental :
 Tingkat kesadaran : …………………………………………………………….
  Afasia : ……………………………………………………………
 Dimensia :  ya,  tidak
 Orientasi :  normal, bingung,  tidak ada respon
 Bicara :  normal,  gagap,  afasia,  bloking
 Bahasa yang digunakan : ………………………………………………………
 Kemampuan membaca :  bisa,  tidak
 Kemampuan interaksi :  sesuai,  tidak. Sebutkan ! ………………………...
 Pendengaran :  normal,  terganggu kanan/kiri,  tuli kanan/kiri,  alat bantu
pendengaran,  tinitus
 Penglihatan :  normal,  kacamata,  lensa kontak,  terganggu kanan/kiri, 
buta kanan/kiri  kabur kanan/kiri,  lainnya. Sebutkan !
……………………………………………………………
 Vertigo :  ya,  tidak

E. Lingkungan

 Jenis lantai rumah :  tanah,  tegel,  porselin lainnya. Sebutkan ! ……..

 Kondisi lantai :  licin,  lembab,  kering  lainnya. Sebutkan! …………
 Tangga rumah :
  Tidak ada
  Ada :  aman (ada pegangan),  tidak aman
 Penerangan :  cukup,  kurang
 Tempat tidur :  aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi),  tidak aman
 Alat dapur :  berserakan,  tertata rapi
 WC :
  Tidak ada
  Ada :  aman (posisi duduk, ada pegangan),  tidak aman (lantai licin, tidak
ada pegangan)
 Kebersihan lingkungan :  bersih (tidak ada barang membahayakan),  tidak
bersih dan tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dll.)

F. Pengetahuan
Pengetahuan klien tentang kesehatan dirinya :
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………