BUPATI KUBU RAYA

PENGUMUMAN PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH

KABUPATEN KUBU RAYA TAHUN 2010
Nomor : 811/1034/BKD-C

Berdasarkan surat Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi

Birokrasi Nomor B/2553/M.PAN-RB/10/2010 tanggal 26 Oktober 2010 tentang Persetujuan
Rincian Formasi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Tahun 2009 dan Keputusan Bupati Kubu
Raya Nomor 298 Tahun 2010, diumumkan bahwa Pemerintah Kabupaten Kubu Raya membuka
pendaftaran Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun Anggaran 2010 untuk mengisi formasi dari
Pelamar Umum, dengan persyaratan sebagai berikut:
1. Warga Negara Indonesia.
2. Berusia serendah-rendahnya 18 (delapan belas) tahun dan setinggi-tingginya 35 (tiga puluh
lima) tahun terhitung mulai tanggal 01 Januari 2010.
3. Bagi pelamar yang berusia lebih dari 35 tahun sampai dengan 40 tahun TMT. 01 Januari
2010, melampirkan surat keputusan pengangkatan dan surat keterangan masih
melaksanakan tugas secara terus menerus sekurang-kurangnya sejak tanggal 17 April 1997
sampai dengan sekarang pada instansi pemerintah/sekolah swasta/unit pelayanan
kesehatan swasta yang berbadan hukum.
4. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan.
5. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta.
6. Tidak berkedudukan sebagai Calon/Pegawai Negeri.
7. Mempunyai pendidikan, kecakapan, keahlian, dan keterampilan yang diperlukan.
8. Berkelakuan baik.
9. Sehat jasmani dan rohani.
10. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara
lain yang ditentukan Pemerintah.
11. Tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya.
12. Tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun setelah ditempatkan pada formasi
yang ditetapkan sekurang-kurangnya selama 5 (lima) tahun.
A. Kelengkapan Administrasi Pendaftaran
1. Surat lamaran yang ditulis tangan menggunakan tinta hitam diatas kertas folio bergaris,
ditandatangani oleh pelamar dan dibubuhi materai Rp. 6000. Dalam lamaran harus
mencantumkan formasi jabatan yang akan diisi. Lamaran ditujukan kepada Bupati Kubu
Raya di Sungai Raya dengan melampirkan:
a. 1 (satu) lembar fotocopy ijasah sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dibutuhkan
dan dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.
b. 1 (satu) lembar fotocopy transkrip nilai yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.

1
 c. 1 (satu) lembar fotocopy Kartu Tanda Pencari Kerja yang dilegalisir.
d. Pas photo terbaru hitam putih ukuran 3x4 cm sebanyak 4 lembar, di sisi belakang
photo agar ditulis nama dan jabatan yang dilamar.
e. Surat pernyataan bermaterai Rp. 6000 mengenai tidak akan mengajukan pindah
dengan alasan apapun setelah ditempatkan pada formasi yang ditetapkan sekurang-
kurangnya selama 5 (lima) tahun.
2. Pelamar formasi guru yang berkualifikasi pendidikan non kependidikan, selain persyaratan
diatas juga melampirkan 1 (satu) lembar fotocopy ijasah akta mengajar atau sertifikat
profesi sesuai mata pelajaran yang dilamar, dan dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.
3. Bagi pelamar yang berusia antara 35 tahun s.d. 40 tahun, melampirkan fotocopy surat
keputusan/bukti pengangkatan pertama sampai dengan terakhir secara terus menerus dan
tidak terputus sekurang-kurangnya mulai tanggal 17 April 1997 sampai sekarang pada
instansi pemerintah/sekolah swasta/unit pelayanan kesehatan swasta yang berbadan
hukum, dan surat keterangan yang menyatakan bahwa yang bersangkutan masih
melaksanakan tugasnya pada instansi/lembaga tersebut.
4. Berkas lamaran dimasukkan ke dalam map snelhecter folio (kertas buffalo) warna biru
untuk pelamar Sarjana (S2/S1/D.IV), warna merah untuk pelamar Diploma III, dan map
warna kuning untuk pelamar Diploma II/Diploma I/SMK Kesehatan.
B. Waktu dan Tempat Pendaftaran
1. Penerimaan berkas lamaran dimulai sejak tanggal 15 Nopember sampai dengan tanggal
27 Nopember 2010, setiap hari kerja pukul 08.30 – 15.00 WIB.
2. Pendaftaran dilaksanakan di Kantor Bupati Kubu Raya, Jalan Ahmad Yani II Sungai Raya.
3. Pelamar harus datang sendiri t(idak boleh diwakilkan) dan pada saat pendaftaran
menunjukkan dokumen yang asli kepada petugas.
4. Panitia tidak memberikan toleransi dan tidak melayani penyampaian berkas lamaran di
luar batas waktu dan tempat yang telah ditentukan.
5. Apabila ditemukan adanya seorang pelamar yang mendaftar pada lebih dari satu formasi,
maka semua formasi yang dilamar dinyatakan tidak memenuhi syarat atau ditolak.
C. Lain-Lain
1. Seluruh berkas lamaran tidak dikembalikan dan menjadi milik panitia.
2. Pengambilan tanda peserta ujian akan dilakukan pada tanggal 29 Nopember sampai
dengan tanggal 30 Nopember 2010 bertempat di Kantor Bupati Kubu Raya, dengan
membawa bukti pendaftaran.
3. Pelamar yang tidak mengambil nomor peserta ujian sampai batas waktu yang ditentukan,
tidak akan dilayani dan dinyatakan tidak berhak untuk mengikuti ujian.
4. Pelamar yang berhak mengikuti ujian akan diumumkan pada tanggal 1 Desember 2010
bertempat di Kantor Bupati Kubu Raya.
5. Ujian tertulis akan dilaksanakan pada tanggal 4 Desember 2010 mulai pukul 08.00 WIB
s.d. selesai, pada tempat yang akan ditentukan kemudian.
6. Materi ujian berupa Tes Kompetensi Dasar (TKD) yang meliputi Tes Pengetahuan Umu m, Tes
Bakat Skolastik, dan Tes Skala Kematangan.
7. Penempatan menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil merupakan kewenangan Pejabat Pembina
Kepegawaian Daerah berdasarkan lowongan formasi.
8. Pendaftaran dan pelaksanaan ujian tidak dipungut biaya apapun.
9. Rincian formasi Calon Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Kubu Raya Tahun 2010 adalah
sebagaimana tercantum pada lampiran I pengumuman ini.
10. Pejabat yang berwenang mengesahkan fotocopy ijazah dan transkip akademik atau pejabat
yang berwenang membuat dan mengesahkan surat keterangan sebagai pengganti/ralat ijazah

2
 yang hilang/rusak/terdapat kesalahan adalah sebagaimana tercantum pada lampiran II.a dan
II.b pengumuman ini.
11. Contoh surat lamaran dan surat pernyataan adalah sebagaimana tercantum pada lampiran
III.a dan III.b pengumuman ini.

Demikian untuk diketahui.

Sungai Raya, 11 Nopember 2010
BUPATI KUBU RAYA,

MUDA MAHENDRAWAN, S.H.

Tembusan, Yth:
1. Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara di Jakarta;
2. Menteri Keuangan di Jakarta;
3. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta;
4. Gubernur Kalimantan Barat di Pontianak;
5. Ketua DPRD Kabupaten Kubu Raya di Sungai Raya.

3
 Lampiran III.a : Pengumuman Bupati Kubu Raya
Nomor 811/1034/BKD-C
tanggal 11 Nopember 2010.

FORMAT SURAT LAMARAN UNTUK MENGIKUTI TES CPNS DAERAH

Pontianak, ……Nopember 2010

Kepada
Perihal : Lamaran untuk mengikuti Tes CPNSD Yth. Bupati Kubu Raya
Kabupaten Kubu Raya Formasi Tahun 2010 di-

SUNGAI RAYA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. Tempat dan Tanggal Lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. Agama :
e. Status Perkawinan : Kawin/Belum Kawin/Janda/Duda*)
f. Pendidikan / Jurusan :
g. Alamat Rumah :

Telp./HP. :
h. Jenis Jabatan Yang Dilamar :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat mengikuti tes Calon Pegawai
Negeri Sipil Daerah di lingkungan Pemerintah Kabupaten Kubu Raya Formasi Tahun 2010.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan administrasi sebagai berikut :

1. Foto Copy Ijazah/STTB *) terakhir yang telah dilegalisir/disahkan oleh pejabat yang berwenang
sebanyak 1 (satu) lembar;
2. Foto Copy Transkip Nilai terakhir yang telah dilegalisir/disahkan oleh pejabat yang berwenang
sebanyak 1 (satu) lembar;
3. Foto Copy Sertifikat Akta IV / Sertifikat Profesi yang telah dilegalisir/disahkan oleh pejabat yang
berwenang sebanyak 1 (satu) Lembar; **)
4. Foto Copy Kartu Tanda Pencari Kerja (AK.1) yang telah dilegalisir/disahkan oleh pejabat yang
berwenang sebanyak 1 (satu) lembar;
5. Pas foto hitam putih terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar;
6. Surat Pernyataan bersedia untuk ditempatkan dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan
apapun selama 5 (lima) tahun.

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perkenan Bapak saya ucapkan terima
kasih.

Hormat saya,
Materai
Rp. 6000,-
(Nama Lengkap)

Catatan :
*) Pilih dan tulis salah satu;
**) Bagi formasi guru yang berkualifikasi pendidikan non pendidikan.
Jika penulisan tidak cukup pada satu halaman dapat dilanjutkan pada halaman ketiga kertas folio.
 Lampiran III.b : Pengumuman Bupati Kubu Raya
Nomor 811/1034/BKD-C
tanggal 11 Nopember 2010.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Apabila diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Kubu Raya untuk mengisi formasi jabatan……………………..*), maka saya bersedia ditempatkan
pada unit kerja yang ditetapkan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian.
2. Tidak akan menuntut untuk pindah dengan alasan apapun minimal 5 (lima) tahun terhitung sejak
diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
dituntut berdasarkan ketentuan yang berlaku dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pejabat yang berwenang.

…………….., ……….. Nopember 2010

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000

( Nama lengkap )

*) Diisi sesuai formasi jabatan yang dipilh dalam pengumuman ini..