By :

Indah Kusuma Dewi

Fitri Yanti
Emir Ramadhian Lubis
 Nama : Tn. R.V
 Jenis kelamin : Laki- laki
 Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 10 januari 1980
 Usia : 29 tahun
 Agama : Islam
 Alamat : Pulo mas timur 11 B/19
Jakarta Timur
 Suku bangsa : Padang
 Pendidikan : SMA
 Status pernikahan : Belum Menikah
 Pekerjaan : Tidak bekerja
 Tanggal masuk RSIJ : 11 November 2010
 RS.J. Dharmawangsa tahun 1999
 RS. Ongko Mulyo tahun 2000 & 2003
 Rehabilitasi NAPZA Ciracas Depok tahun 2005 &
2009
 RSJ Islam Klender tahun 2010 bulan: februari, april,
November

RIWAYAT PERAWATAN…
Berdasarkan Autoanamnesis dan Alloanamnesa
pada tanggal 30 Desember 2010
 Pasien marah-marah sambil membanting-banting
barang tanpa sebab

KELUHAN TAMBAHAN…
Gelisah, sulit tidur, dan kadang mendengar
bisikan-bisikan yang menyuruhnya membanting-
banting barang.
 Pasien datang ke RSIJ Klender dengan keluhan
marah-marah dan membanting-banting barang
tanpa sebab
 Keluhan bertambah berat bila pasien
mengkonsumsi alkohol dan heroin.
 Pasien juga mengeluh gelisah, sulit tidur, dan
mendengar suara-suara yang tidak diketahui
asalnya.
 Pasien mengatakan gelisah yang sering dirasakan
muncul terutama pada saat pasien membutuhkan
alkohol dan heroin.
 Pasien juga mendengar suara-suara yang
menyuruh pasien membanting-banting barang.
 Pasien mudah tersinggung
 Pasien merasa curiga pada setiap orang yang
melihatnya
 Pasien merasa selalu dikejar-kejar polisi
GANGGUAN PSIKIATRI….
 RS.J. Dharmawangsa tahun 1999
 RS. Ongko Mulyo tahun 2000 & 2003
 Rehabilitasi NAPZA Ciracas Depok tahun 2005
& 2009
 RSJ Islam Klender tahun 2010 bulan:
februari, april, November dengan keluhan yang
sama
GANGGUAN MEDIK…

Pasien tidak pernah menderita sakit berat dan

tidak memiliki riwayat kejang maupun trauma
kepala. Pasien mengalami alergi udang

GANGGUAN ZAT PSIKOAKTIF…

Pasien seorang perokok, mempunyai riwayat
minum-minuman beralkohol, dan pemakaian
obat-obatan ; heroin
Riwayat prenatal dan perinatal…
 Selama kehamilan ibu pasien sehat dan tidak
pernah mengalami sakit atau hal-hal yang
mempengaruhi tumbuh kembang janin.
 Pasien dilahirkan cukup bulan. Melahirkan
spontan dengan persalinan normal tanpa ada
trauma, dan proses kelahiran ditolong oleh dokter.
 Kelahiran pasien dikehendaki oleh kedua orang
tuanya
 Tidak ada penggunaan obat pada kehamilan.
 Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya.
 Ibu pasien memberikan perhatian yang penuh dan kasih sayang
kepada pasien.
 Pasien mendapat asupan ASI sampai usia 2 tahun dan diberikan
makanan tambahan setelahnya, kedua orang tua pasien
dinyatakan sehat dan tidak mengalami gangguan kejiwaan
dalam merawat pasien.
 Pasien tidak pernah menderita sakit berat hingga membutuhkan
perawatan RS, tidak memiliki riwayat kejang maupun penyakit
lainnya yang dapat mempengaruhi tumbuh kembang pasien.
 Pasien tidak memiliki kesulitan makan dan pertumbuhan pasien
normal seperti anak seusianya.
 Pasien tumbuh seperti anak seusianya.
 Pasien dikenal sebagai anak yang ceria, nakal,
manja, dan pasien mudah bergaul dan memiliki
banyak teman.
 Pasien mengatakan suka mengambil uang di
rumah (mencuri) dan mencuri barang di toko
buku ( mengutil).
 Hubungan sosial…
Pasien termasuk orang yang mudah bergaul dan mudah
dekat dengan orang disekitarnya. Hubungan pasien dengan
keluarga baik.

Riwayat pendidikan formal…

 Selama bersekolah pasien tidak pernah tinggal kelas.
 Pasien tidak menyelesaikan pendidikannya.
 Pasien putus sekolah saat duduk dibangku kuliah,karena
pasien mulai menunjukkan prilaku anehnya dan kesulitan
dalam menjalani kegiatan belajar mengajar disekolah.
perkembangan motorik dan kognitif…

Dalam perkembangan fisik, pasien terlihat sesuai dengan

usianya dan dalam perkembangan kognitifnya tidak
terlihat adanya gangguan (masih dalam batas normal).

Gangguan emosi dan fisik…

Pasien pernah berkelahi dengan teman sebayanya dan
pasien pernah terlibat dalam kenakalan remaja.

Riwayat psikoseksual…
Pasien tidak mempunyai riwayat gangguan psikoseksual.
Pada masa ini pasien pernah menjalin hubungan asmara
dengan lawan jenisnya.
Riwayat pekerjaan…
Pasien tidak bekerja.

Aktivitas sosial…
Pasien mudah beradaptasi dengan lingkungan. Hubungan
dengan keluarga baik orangtua maupun kakak pasien.

Riwayat pernikahan…
Belum menikah
Keterangan:
= Laki-laki = Pasien

= Perempuan
Deskripsi umum
Penampilan…
Pasien seorang laki-laki berusia 29 tahun,
berbadan ideal, rambut berwarna hitam lurus
tertata rapi, penampilan sesuai dengan usianya,
kulit sawo matang. Pasien berpakaian
mengunakan kaos tanpa kerah berlengan pendek
dengan celana pendek. Badan terawat, kuku kaki
dan tangan bersih terpotong rapi.
Aktivitas dan perilaku psikomotor…
Selama wawancara pasien bersikap kooperatif, sopan
dan menjawab pertanyaan secara spontan. Pasien terlihat
tenang, tidak gelisah, kontak mata antara pasien dengan
pemeriksa baik.

Pembicaraan…
 Volume : sedang
 Kecepatan : sedang
 Irama : teratur
 Kelancaran : artikulasi dan intonasi baik, tidak
gagap, spontan
Sikap terhadap pemeriksa…
Pasien kooperatif, sopan, kontak mata baik,
menjawab pertanyaan dengan baik.

Keadaan afektif…
 Suasana perasaan/ mood : Eutim

 Afek : Terbatas
 Keserasian : Sesuai
Gangguan persepsi…
Halusinasi
 Auditorik : ada
 Visual : tidak ada
 Taktil : tidak ada
 Olfaktorik : tidak ada
 Gustatorik : tidak ada
 Ilusi : tidak ada
 Derealisasi : tidak ada
 Despersonalisasi : tidak ada
Proses pikir…
 Produktivitas : Kaya ide
 Kontinuitas : relevan dan teratur
 Blocking : tidak ada
 Assosiasi longgar : tidak ada
 Inkoherensi : tidak ada
 Word salad : tidak ada
 Neologisme : tidak ada
 Flight of ideas : tidak ada
 Hendaya bahasa : tidak ada
Isi pikir…
Preokupasi : ada ( keinginan untuk pulang )
Gangguan isi pikiran
 Waham : ada (waham rujukan: curiga terhadap org,
merasa org lain membicarakannya)
 Idea of preference : tidak ada
 Thought echo : tidak ada
 Thought broadcasting : tidak ada
 Thought withdrawal : tidak ada
 Thought insertion : ada
 Pemikiran abstrak : baik ( dapat menjelaskan
maksud pribahasa panjang tangan)
 Kesadaran : compos mentis
Orientasi
 Waktu : baik (pasien tahu hari,
tanggal, bulan, tahun
wawancara)
 Tempat : baik (pasien tahu bahwa
ia berada di RS Jiwa Klender)
 Orang : baik (pasien tahu bahwa
ia sedang diwawancara dokter
muda)
 Konsentrasi :baik (pasien tidak mampu
melaksanakan seven serial test)
Daya ingat
 Jangka panjang : baik (pasien mampu mengingat

tanggal lahirnya dan dimana SDnya)

 Jangka sedang : baik (pasien mampu mengingat

aktivitasnya dari tadi malam hingga sekarang)

 Jangka segera : baik (pasien mampu menyebutkan
tiga nama benda yang berbeda)
 Visuospatial : baik (pasien mampu menggambar jam dan
dua benda yang bersinggungan)
 Intelegensia dan pengetahuan umum : baik (pasien mengetahui

nama presiden saat ini) 

Daya nilai
 Penilaian sosial : baik (apabila pasien memiliki
makanan/rokok,ia membagikannya pada
orang lain,bila mempunyai koran dia mau
meminjamkannya pada yang lain)
 Uji daya nilai : baik ( apabila pasien menemukan dompet
maka ia kan segera mengembalikan dompet
tersebut )
RTA
 Terganggu (adanya waham dan halusinasi)

Tilikan
 Derajat I : pasien tidak menyadari bahwa dirinya

sakit

Taraf dapat dipercaya

 Secara keseluruhan dapat dipercaya
Status internus…
Dalam batas normal

Status neurologis…
Dalam batas normal
 kesadaran : compos metis
 Mood : eutim
 Afek : terbatas
 Gangguan persepsi : ada
 Gangguan isi pikir : ada
 Gangguan proses pikir : tidak ada
 Tilikan : derajat I
 Faktor stressor : masalah hukum /kriminal
dan psikososial
 Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya
Aksis I :
 Pada pasien ini ditemukan:

 Gangguan isi pikir: Waham referens, pasien

merasa curiga, merasa polisi selalu mengejar-

ngejarnya dan merasa setiap orang
membicarakannya
 Gangguan persepsi : Halusinasi auditorik, pasien

mendengar suara-suara yg menyuruhnya untuk

membanting-banting barang.
 Aksis II : tidak ada.
 Aksis III : penyakit saluran pencernaan
 Aksis IV : masalah hukum/kriminal dan
psikososial
 Aksis V : GAF : 80-71 : gejala sementara dan
dapat diatasi, disabilitas ringan dalam
sosial, pekerjaan,sekolah, dll
 AKSIS I : Skizofren paranoid
 AKSIS II : tidak ada gangguan
kepribadian
 AKSIS III : ada gangguan fisik; alergi udang
 AKSIS IV : punya masalah humum/
kriminal dan psikososial
 AKSIS V : GAF 80-71
Dubia ad bonam
Faktor yang memperingan…
 Tidak ada faktor herediter

 Pasien mau minum obat secara teratur

 Keluarga pasien masih memperhatikan dan mendukung

pasien untuk sembuh

 Pasien sudah tidak mau memakai obat2an lagi

Faktor yang memperberat…

 Terjadi pada usia muda
Medikamentosa…

Antipsikotik : Resperidol 2mg x 1

Sedatif : Clorpromazin (CPZ) 100mg x 1
Antiparkinson : Trihexypenidil (THP) 2 mg x 1
Suportif…
 Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien untuk

meminum obat secara teratur. Hendaknya keluarga lebih

sabar dan memperhatikan pasien.

Keluarga…
 Menjelaskan pada keluarga mengenai penyakit yang

diderita oleh pasien dan menyarankan untuk selalu

memberi dukungan kepada pasien.
Religius…
 Memberikan bimbingan agar pasien selalu menjalankan

ibadah sesuai ajaran agama, seperti: shalat, mengaji dan

berdzikir.

Sosial budaya…
 Terapi kerja :memafaatkan waktu luang dengan
melakukan hobi atau pekerjaan yang bermanfaat
 .Terapi rekreasi : olahraga ringan, berlibur.
 “Dan apabila hamba-hamba-Ku
bertanya tentang Aku, maka
(jawablah) bahwasannya Aku adalah
dekat”
(QS Al Baqarah 1: 186)