Perioperatif Stroke

Magdy Selim, MD, Ph.D.

N Engl J Med 2007; 356:706-71315 Februari 2007

Artikel
Referensi
Mengutip Artikel (26)
Surat
Stroke adalah salah satu yang paling ditakuti komplikasi
operasi. untuk menyediakan langkah-langkah pencegahan dan
terapi yang memadai, dokter harus memiliki pengetahuan tentang
faktor risiko stroke selama periode perioperatif. Pada artikel ini,
saya meninjau stroke patofisiologi perioperatif dan memberikan
rekomendasi untuk stratifikasi risiko dan pengelolaan faktor-faktor
risiko.
INSIDENSI
Insiden stroke perioperatif tergantung pada jenis dan kompleksitas
prosedur bedah. Risiko stroke setelah umum, prosedur noncardiac
sangat rendah. Bedah jantung dan pembuluh darah - khususnya,
prosedur jantung gabungan - berhubungan dengan risiko yang

lebih tinggi1-7 (Tabel 1TABEL 1 Kejadian Stroke setelah

Prosedur Bedah Berbagai.).Waktu operasi juga penting. Lebih stroke
terjadi setelah operasi mendesak dari setelah operasi elektif. 1
Meskipun kemajuan dalam teknik bedah dan perbaikan dalam
perawatan perioperatif, insiden stroke perioperatif tidak menurun,
mencerminkan umur penduduk dan peningkatan jumlah pasien
usia lanjut dengan kondisi hidup bersama yang menjalani
operasi. Perioperatif mengakibatkan stroke tinggal di rumah sakit
yang berkepanjangan dan tingkat peningkatan kecacatan, dibuang
ke fasilitas perawatan jangka-panjang, dan kematian setelah
pembedahan.7
Patofisiologi
Radiologic dan studi postmortem menunjukkan bahwa sebagian
besar adalah perioperatif stroke iskemik dan embolic. 8-10 Dalam
studi dari 388 pasien dengan stroke setelah-bypass arteri koroner
grafting (CABG), perdarahan dilaporkan hanya 1% dari pasien;
62% telah infarcts embolic11(Gambar 1GAMBAR 1
Mekanisme Stroke perioperatif.). Waktu stroke embolic setelah operasi
memiliki distribusi bimodal. Sekitar 45% dari stroke perioperatif
diidentifikasi dalam hari pertama setelah operasi. 1,11 Sisanya 55%
terjadi setelah sembuh tanpa kejadian dari anestesi, dari hari ke
depan pasca operasi kedua.1,11 Awal emboli hasil terutama dari
manipulasi jantung dan aorta atau pelepasan dari partikulat-pompa
cardiopulmonary bypass.1,7 emboli Tertunda sering dikaitkan
dengan fibrilasi atrium pasca operasi, infark miokard akibat
ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dan
permintaan, dan koagulopati.13 Bedah trauma dan hasil terkait
cedera jaringan di hiperkoagulabilitas. Beberapa studi telah
menunjukkan aktivasi sistem hemostatik dan fibrinolisis berkurang
setelah operasi, sebagaimana dibuktikan oleh aktivator
plasminogen jaringan menurun (t-PA) dan meningkat inhibitor
aktivator plasminogen 1 jenis kegiatan dan meningkatkan tingkat-
produk degradasi fibrinogen, trombin-kompleks antithrombin,
trombus prekursor protein, dan d-dimer segera setelah operasi
dan sampai 14 sampai 21 hari pasca operasi.14-16 Umum
anestesi, dehidrasi, istirahat di tempat tidur, stasis pada periode
pasca operasi, dan pemotongan perioperatif dari agen antiplatelet
atau antikoagulan dapat memperburuk-induced hiperkoagulabilitas
operasi dan meningkatkan risiko kejadian thrombogenic
perioperatif, termasuk stroke.
Ada peningkatan pengakuan bahwa jangka pendek dan kognitif
perubahan-panjang, terwujud sebagai hilangnya memori jangka
pendek, disfungsi eksekutif, dan perlambatan psikomotor, terjadi
setelah CABG.7 Penyebab multifaktorial dari perubahan-
perubahan termasuk cedera iskemik dari microembolization,
trauma bedah, ada sebelumnya perubahan pembuluh darah, dan
suhu selama operasi.
Bertentangan dengan kepercayaan umum, pukulan paling pada
pasien yang menjalani operasi jantung, termasuk dengan stenosis
karotis, tidak terkait dengan hypoperfusion. sengaja hipotensi
diinduksi dengan anestesi tampaknya tidak mempengaruhi perfusi
otak, juga tidak jauh meningkatkan risiko stroke karena
hypoperfusion perioperatif pada pasien dengan stenosis
karotis.sebesar 6,11 Kebanyakan stroke perioperatif pada pasien
tersebut embolic dan baik kontralateral ke terpengaruh arteri

karotis atau bilateral (Gambar 2GAMBAR 2 MRI Scan

Menampilkan Infarcts Embolic dalam-Tahun-Old Man 74 dengan Stroke
setelah CABG.), sehingga mereka tidak dapat dikaitkan dengan
karotis stenosis sendirian.6 Dalam sebuah penelitian, hanya 9%
dari stroke setelah CABG berada di DAS (hypoperfusion)
daerah.11 Seperti yang diharapkan, sebagian besar diidentifikasi
dalam hari pertama setelah operasi. stroke hypoperfusion
Tertunda, ketika mereka terjadi, sering dipercepat oleh dehidrasi
atau kehilangan darah pasca operasi. Lain-lain, umum penyebab
kurang stroke perioperatif termasuk udara, lemak, atau embolisme
paradoks dan diseksi arteri yang dihasilkan dari manipulasi leher
selama induksi anestesi dan pembedahan leher (Tabel 2TABEL 2

Penyebab uncommon dari perioperatif Stroke.).

Stratifikasi Risiko
Beberapa pasien-dan-faktor yang terkait prosedur yang terkait
dengan peningkatan risiko stroke perioperatif (Tabel 3TABEL 3

Faktor Risiko untuk perioperatif Stroke.).2,4 Mengevaluasi

rasio manfaat-resiko untuk setiap pasien sebelum operasi adalah
penting untuk mengoptimalkan perawatan. Ada beberapa model
untuk stratifying risiko stroke perioperatif.7,17 peneliti dari Northern
New England Kelompok Studi Penyakit Jantung bootstrap teknik
digunakan untuk mengembangkan dan memvalidasi model
memprediksi risiko stroke setelah CABG, menurut bobot
ditugaskan untuk tujuh variabel pra operasi . Variabel-variabel
yang diidentifikasi dalam penelitian observasional dari 33.062

pasien berturut-turut menjalani CABG. 17 Tabel 4TABEL 4

Model untuk Memprediksi Risiko Stroke antara Pasien Menjalani
CABG. merangkum unsur-unsur utama dari model prediksi. 18
Risiko Modifikasi
Dokter dapat melaksanakan diagnostik, terapeutik, dan langkah-
langkah prosedural untuk memodifikasi risiko perioperatif untuk
mencegah stroke dan meminimalkan morbiditas. Sebuah riwayat
serangan iskemik transien atau stroke merupakan prediktor kuat
stroke perioperatif.2,4 Oleh karena itu, dokter harus menanyakan
secara khusus tentang suatu sejarah dan sepenuhnya menyelidiki
dan mengobati penyebab serangan iskemik transien atau stroke
yang terjadi dalam waktu 6 sebelumnya bulan, terutama jika
evaluasi sebelumnya tidak dilakukan atau tidak lengkap atau jika
itu status neurologis pasien memburuk setelah acara. vaskular
cadangan Brain sering lemah pada hari-hari setelah stroke,
sehingga sangat penting untuk memberikan waktu yang cukup
setelah mengalami stroke untuk pasien hemodinamik dan status
neurologis untuk menstabilkan sebelum prosedur bedah elektif
dilakukan.
Risiko stroke perioperatif tinggi di antara pasien dengan stenosis
karotis gejala.6,19 pasien tersebut harus dievaluasi dengan cara
USG karotis Doppler; pasien dengan stenosis karotis yang telah
gejala dalam keuntungan 6 bulan sebelumnya dari karotis sebelum
menjalani revaskularisasi jantung atau operasi besar
vaskuler.20 Pada pasien dengan penyakit jantung dan nadi kedua
yang menjalani operasi jantung mendesak - populasi di mana
risiko komplikasi dan kematian akibat jantung melebihi risiko
stroke - a-tahap pendekatan dibalik (revaskularisasi karotis setelah
CABG) atau pendekatan gabungan (revaskularisasi karotis
simultan dan CABG) dapat dilakukan. Namun, pendekatan
gabungan dapat berhubungan dengan morbiditas yang lebih
tinggi.21 Keamanan endarterectomy karotis dibandingkan dengan
stenting karotis sedang diselidiki. Bukti awal menunjukkan bahwa
stenting karotis mungkin lebih cocok untuk pasien dengan gejala
karotis bersamaan dan penyakit arteri koroner pada siapa
revaskularisasi karotis preoperative sedang dipertimbangkan. 22
Pengaruh stenosis karotid asimtomatik, terutama jika sepihak,
terhadap risiko stroke perioperatif sering dibesar-
besarkan. Sebuah tinjauan literatur 1970-2000 menunjukkan
secara keseluruhan risiko stroke sebesar 2% setelah CABG; risiko
meningkat menjadi 3% di antara pasien dengan stenosis karotis
sepihak tanpa gejala dari 50 sampai 99%, 5% di antara mereka
dengan stenosis bilateral antara 50 sampai 99%, dan 7% di antara
mereka dengan oklusi karotis.6 Enam puluh persen dari infarcts
perioperatif pada pasien dengan stenosis karotis dihubungkan
dengan penyebab lain selain penyakit karotid. 6
Penemuan stenosis karotid asimtomatik sering dimulai dengan
deteksi dari desas-desus serviks selama evaluasi pra
operasi. Karena keberadaan desas-desus tanpa gejala, dalam
dirinya sendiri, tidak berkorelasi dengan risiko stroke perioperatif
atau tingkat keparahan dari stenosis karotid yang
mendasari,23 evaluasi karotis rutin melalui USG Doppler tidak
diperlukan dalam situasi ini. Namun, USG karotis dapat
dibenarkan pada pasien dengan bruits yang memiliki sejarah baru-
baru ini sementara gejala serangan-seperti iskemik. Selain itu,
beberapa data menyediakan dukungan untuk penggunaan rutin
revaskularisasi profilaksis sebelum operasi jantung utama pada
pasien dengan stenosis karotid asimtomatik.24
Revaskularisasi sebelum operasi biasanya tidak beralasan karena
menghadapkan pasien dengan risiko stroke dan infark miokard
perioperatif dua kali tanpa secara signifikan mengurangi risiko
stroke.6,19 Namun, beberapa pasien dengan hemodynamically
signifikan, kelas, asimptomatik stenosis karotid tinggi - khususnya
yang dengan stenosis bilateral - dapat mengambil manfaat dari
revaskularisasi karotis sebelum operasi elektif. Oleh karena itu,
sejauh mana evaluasi pra operasi pasien dengan penyakit karotid
asimtomatik harus individual. Minimal, evaluasi harus mencakup
pemeriksaan neurologis rinci, sejarah mengambil dirancang untuk
mendapatkan gejala yang tidak dilaporkan serangan iskemik
transient, dan otak dihitung tomografi (CT) atau magnetic
resonance imaging (MRI) studi untuk menyingkirkan "diam"
infarcts ipsilateral. tes tambahan seperti ultrasonografi Doppler
transkranial dan CT intrakranial atau magnetic resonance
angiography untuk menentukan beban sinyal microembolic, aliran
darah intrakranial, dan signifikansi hemodinamik dari stenosis
karotid25,26 dapat memberikan informasi tambahan untuk
mengidentifikasi pasien yang dapat mengambil manfaat dari
revaskularisasi karotis sebelum pembedahan . Namun, manfaat
klinis dan efektivitas biaya pengujian hemodinamik sebelum
operasi bisa diperdebatkan, dan pengembangan lebih lanjut dan
validasi tes ini diperlukan sebelum penggunaan rutin pra operasi
mereka pada pasien dengan stenosis karotis dapat menganjurkan.
aterosklerosis aorta adalah prediktor independen dari risiko stroke
perioperatif, khususnya di antara pasien yang menjalani operasi
jantung dan revaskularisasi dari arteri utama-batang
kiri.1,13Mengidentifikasi tingkat dan lokasi aterosklerosis aorta
sebelum atau pada saat operasi dengan cara ekokardiografi
transesophageal atau ultrasonik epiaortic intraoperative penting
untuk memodifikasi teknik bedah dan mengubah lokasi
cannulation aorta atau penjepitan untuk menghindari plak
kaku. Penggunaan dipandu aorta ekokardiografi cannulation-
27 dan filtrasi intraaortic28 selama CABG dapat mengurangi risiko
stroke perioperatif.
disfungsi sistolik meningkatkan risiko stroke perioperatif,
khususnya di antara pasien dengan fibrilasi atrial. 13 ekokardiografi
pra operasi untuk menilai fraksi ejeksi dan mencari emboli
intrakardial dan aterosklerosis aorta dapat membantu untuk
mengelompokkan risiko stroke dan mengubah strategi pengobatan
untuk pasien dengan jantung kegagalan, fibrilasi atrium, atau yang
dicurigai penyakit katup dan mereka menjalani revaskularisasi
batang utama kiri.
fibrilasi atrium terjadi pada 30 hingga 50% pasien setelah operasi
jantung, dengan insiden puncak antara hari keempat pasca
operasi dan kedua, dan merupakan penyebab utama stroke
banyak perioperatif.1,8 pascaoperasi ketidakseimbangan elektrolit
dan pergeseran dalam meningkatkan volume intravaskuler atrium
ektopik kegiatan, yang memberikan predisposisi untuk

aritmia29 (Tabel 5TABEL 5 Prediktor dari Fibrilasi atrium

pascaoperasi.). Karena itu penting untuk memantau pasien untuk
aritmia untuk minimal 3 hari setelah prosedur jantung, serta untuk
mengoreksi cairan elektrolit dan volume selama periode
pascaoperasi. Insiden fibrilasi atrium pasca operasi dan stroke
dapat dikurangi dengan pemberian profilaksis dari Amiodarone
dan beta-blocker, mulai 5 hari sebelum operasi jantung. 30 Pasien
dengan fibrilasi atrium ada sebelumnya mungkin menerima atau
tingkat-mengendalikan agen antiarrhythmic, yang harus terus
berlanjut sepanjang periode perioperatif, dengan menggunakan
formulasi intravena jika diperlukan. Tidak ada percobaan terkontrol
secara khusus membahas penggunaan terapi antikoagulasi untuk
baru-onset, fibrilasi atrium pasca operasi, yang sering
menyelesaikan secara spontan setelah 4 sampai 6
minggu. American College of Chest Physicians
merekomendasikan pertimbangan terapi heparin terutama untuk
pasien berisiko tinggi, seperti mereka yang memiliki riwayat
serangan iskemik sementara atau stroke, di atrium fibrilasi yang
berkembang setelah operasi dan kelanjutan terapi antikoagulasi
selama 30 hari setelah kembalinya irama sinus normal. 31
Penghentian warfarin atau agen antiplatelet mengantisipasi
operasi menghadapkan pasien dengan peningkatan risiko stroke
perioperatif.32,33 Risiko ini terutama tinggi di antara pasien dengan
penyakit arteri koroner.32 A penelaahan atas hasil perioperatif
pasien yang memerlukan warfarin jangka panjang terapi
menunjukkan bahwa tingkat thromboembolic acara bervariasi
sesuai dengan strategi manajemen; tingkat adalah 0,6% untuk
penghentian warfarin tanpa heparin intravena administrasi dan 0%
untuk penghentian warfarin dengan heparin intravena digunakan
sebagai terapi jembatan.34 Laju pendarahan besar yang terjadi
ketika pasien menerima dosis terapi warfarin adalah 0,2% untuk
prosedur gigi dan 0% untuk arthrocentesis, operasi katarak, dan
endoskopi atas atau kolonoskopi dengan atau tanpa biopsi.
Sebuah studi dari pasien yang beresiko tinggi untuk tromboemboli
yang menjalani operasi penggantian lutut atau hip menunjukkan
bahwa dengan terus menggunakan dosis terapi warfarin-sedang
(rasio normalisasi internasional, 1,8-2,1) selama periode
perioperatif aman dan efektif dalam mencegah kejadian
embolic.35 Hasil studi ini menunjukkan bahwa kebanyakan pasien
dapat menjalani prosedur gigi, arthrocentesis, operasi katarak,
endoskopi diagnostik, dan bahkan bedah ortopedi antiplatelet
mereka tanpa mengganggu atau rejimen antikoagulasi
lisan. Ketika antikoagulasi lisan harus dipungut untuk prosedur
invasif lainnya, waktu selama antikoagulasi sedang ditahan harus
diminimalkan. Jembatan terapi dengan heparin dihentikan setelah
warfarin dan pemulihan pasca operasi awal antikoagulasi
direkomendasikan, khususnya pada pasien dengan risiko tinggi
untuk tromboemboli, seperti orang-orang dengan riwayat emboli
sistemik atau fibrilasi atrium dan mereka dengan katup mekanik. 36
Ahli bedah harus berusaha untuk meminimalkan durasi operasi
jika memungkinkan. Panjang operasi berhubungan dengan risiko
lebih tinggi untuk penyakit perioperatif dan stroke. Pemilihan teknik
bedah menurut berisiko profil pasien juga penting. Di antara
pasien dengan fraksi ejeksi yang rendah, risiko stroke mungkin
lebih rendah dengan angioplasti koroner dibandingkan dengan
CABG,37 dan off-dibandingkan dengan pompa-pompa di bypass
cardiopulmonary dapat dikaitkan dengan rendahnya risiko stroke
di antara pasien dengan berat atheromatous aorta penyakit. 38 A
"tidak-touch" teknik, menghindari manipulasi aorta menaik,
disarankan setiap kali layak pada pasien dengan penyakit arkus
aorta.39
Jenis anestesi dan agen anestesi adalah pertimbangan
tambahan. Regional anestesi kurang mungkin dibandingkan
anestesi umum untuk menghasilkan komplikasi
perioperatif.40 Beberapa data menunjukkan bahwa isoflurane dan
thiopentone mungkin menyediakan saraf.41
Tingkat optimal tekanan darah selama operasi masih bisa
diperdebatkan.12,17 Pada satu penelitian, kejadian jantung dan
komplikasi neurologis, termasuk stroke, secara signifikan lebih
rendah bila tekanan arteri sistemik rata-rata adalah 80-100 mm Hg
selama CABG, dibandingkan dengan 50-60 mm Hg, menunjukkan
bahwa lebih tinggi berarti tekanan arteri sistemik selama CABG
aman dan meningkatkan hasil.42 Charlson et al.43 menunjukkan
bahwa tekanan darah intraoperative harus dievaluasi dalam
kaitannya dengan tekanan darah sebelum operasi, mereka
melaporkan bahwa perubahan lebih lama dari 20 mm Hg atau
20% dalam kaitannya dengan tingkat pra operasi mengakibatkan
komplikasi perioperatif. Upaya untuk mencocokkan intraoperative
dan awal tekanan darah pasca operasi untuk itu berbagai pra
operasi pasien dapat mengurangi risiko stroke dan kematian
perioperatif.27
Pengelolaan pasien selama operasi suhu juga mempengaruhi
hasil. review A menunjukkan kecenderungan penurunan tingkat
stroke perioperatif ketika inti suhu tubuh pasien selama bypass
cardiopulmonary adalah 31,4-33,1 ° C, dibandingkan dengan suhu
lebih dari 33,2 ° C.44 Namun, manfaat ini diimbangi oleh tingkat
lebih tinggi dari kematian di antara pasien dengan suhu inti yang
lebih rendah. Pada keseimbangan, disarankan untuk
mempertahankan hipotermia ringan (sekitar 34 ° C) selama
bypass cardiopulmonary dan untuk menghindari rewarming cepat
dan hipertermia setelah operasi dalam rangka meminimalkan
risiko kerusakan kognitif setelah CABG. 44
Hiperglikemia, intraoperatively dan pascaoperasi, terkait dengan
peningkatan laju fibrilasi atrium, stroke, dan kematian. 45 Intensif
pemantauan dan pengendalian tingkat's glukosa pasien selama
periode perioperatif adalah penting. Pemberian insulin dan
potasium selama dan setelah operasi untuk menjaga kadar
glukosa darah di bawah 140 mg / dl (7,8 mmol per liter) dikaitkan
dengan hasil yang lebih baik.46
Pencegahan dan pengobatan peradangan dan infeksi selama
periode pra operasi dan pasca operasi selalu
ditunjukkan. Penghitungan putih-sel tinggi berkorelasi dengan
peningkatan kejadian stroke, hasil yang buruk, dan
pengembangan fibrilasi atrium pasca operasi.47,48
Pasca operasi disfungsi sistolik dan aritmia berkaitan dengan
peningkatan kejadian stroke pasca operasi.1,7 Oleh karena itu,
tingkat volume cairan elektrolit dan harus dioptimalkan, dan pasien
harus diawasi secara ketat untuk tanda-tanda gagal jantung dan
aritmia selama periode pascaoperasi. Hal ini juga berguna untuk
mendorong mobilitas pascaoperasi awal dan menerapkan
langkah-langkah profilaksis untuk mencegah-trombosis vena
dalam. Sebuah embolisme paradoks mengarah ke stroke dapat
terjadi pada pasien dengan-ke-kiri shunt kanan.
Akhirnya, ada bukti bahwa memulai terapi antiplatelet seperti
aspirin setelah operasi jantung dan karotis mengurangi kejadian
stroke pascaoperasi tanpa meningkatkan peluang komplikasi
pendarahan.49,50 Ada juga bukti yang mendukung penggunaan
preoperative statin, terlepas dari profil lipid pasien, untuk
mengurangi risiko stroke perioperatif pada pasien yang menjalani
operasi jantung.51
Pengelolaan
Pada pasien yang baru menjalani operasi besar, pengobatan
dengan t-PA intravena merupakan kontraindikasi karena
peningkatan risiko pendarahan. Namun, administrasi intraarterial t-
PA dan bekuan gangguan mekanik endovascular pilihan
alternatif. Serangkaian beberapa kasus menunjukkan bahwa
penggunaan intraarterial trombolisis dalam waktu 6 jam setelah
onset stroke perioperatif relatif aman.52,53 Dalam studi dari 36
pasien yang menerima intraarterial t-PA setelah stroke
perioperatif, parsial untuk menyelesaikan rekanalisasi adalah
dicapai di 80% dari pasien, 38% tidak memiliki gejala atau hanya
cacat sedikit setelah debit, dan tingkat kematian yang mirip
dengan yang dilaporkan pada pasien nonsurgical diobati dengan
trombolisis intraarterial.53Pendarahan di lokasi bedah terjadi di
17% dari pasien . Sebagian besar perdarahan ini kecil.perdarahan
intrakranial terjadi pada 25% pasien, namun hanya 8% memiliki
gejala memburuk.perdarahan intrakranial yang paling umum pada
pasien yang menjalani sebuah craniotomy. Ada sedikit data
tentang penggunaan thrombectomy mekanis atau embolectomy
pada pasien dengan stroke perioperatif. Namun, teknik ini mungkin
berguna dalam pengaturan pasca operasi, terutama bila
penggunaan intraarterial trombolisis merupakan
kontraindikasi. Jendela terbatas untuk melaksanakan intervensi
tersebut menyoroti pentingnya pengakuan cepat stroke
perioperatif dan konsultasi neurologis segera.
ARAH MASA DEPAN
profilaksis pra operasi melawan stroke perioperatif merupakan
konsep menarik. Sebuah uji acak beberapa telah menilai pengaruh
obat-obatan neuroprotective pada risiko stroke dan kognitif
penurunan antara pasien yang menjalani CABG. 54-56 administrasi
preoperative statin51 atau beta-blocker30 tidak muncul untuk
mengurangi insiden stroke dan kognitif menurun setelah
CABG . Ada juga beberapa bukti, meskipun kontroversial, bahwa
agen aprotinin antifibrinolytic mungkin memiliki efek yang
sama.56 Hasil ini menunjukkan bahwa saraf mungkin bisa berhasil
dalam pengaturan perioperatif dan bahwa manfaat penyelidikan
lebih lanjut. Acak, uji klinis terkontrol juga dibutuhkan untuk
mengidentifikasi strategi terbaik preventif dan manajemen untuk
stroke perioperatif.
Dr Selim laporan menerima dukungan hibah dari Cierra. Tidak ada
potensi konflik kepentingan lainnya yang relevan dengan artikel ini
dilaporkan.
SUMBER INFORMASI
Dari Department of Neurology, Divisi Penyakit Cerebrovascular,
diakones Beth Israel Medical Center, Boston.
Alamat permintaan cetak ulang untuk Dr Selim di Department of
Neurology, Divisi Penyakit Cerebrovascular, diakones Beth Israel
Medical Center, 330 Brookline Ave., Palmer 127, Boston, MA
02215, atau di mselim@bidmc.harvard.edu.