SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, nama kelas alamat : MIA NOVITA RATNA SIWI : XII RPL 1 : Jl. D.I Panjaitan No. 17 Banyuwangi

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar, siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama. Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.

Banyuwangi, 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan

MUTA'ALIM Mengetahui Wali Kelas,

MIA NOVITA RATNA SIWI

TRI SUKESI S,S.Pd NIP. 19710509 199907 2 019

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, nama kelas alamat : LUTFITA LU'LU'IL MAKNUN : XII RPL 1 : Babakan, Kedayunan Banyuwangi

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar, siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama. Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.

Banyuwangi, 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan

IMAM BAIHAKI Mengetahui Wali Kelas,

LUTFITA LU'LU'IL MAKNUN

TRI SUKESI S,S.Pd NIP. 19710509 199907 2 019

Banyuwangi. Bengawan No.S. AYU NOVITASARI TRI SUKESI S. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar. Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya.Pd NIP.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini. tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya. siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama. nama kelas alamat : AYU NOVITASARI : XII RPL 1 : Jl. 19710509 199907 2 019 . 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan WINARTI Mengetahui Wali Kelas. 04 Banyuwangi Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya. 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan SUPRIYANTO Mengetahui Wali Kelas.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini. 19710509 199907 2 019 .S.Pd NIP. nama kelas alamat : MEGA BUDI LESTARI : XII RPL 1 : Jl. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar. MEGA BUDI LESTARI TRI SUKESI S. siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama. 32 Banyuwangi Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. Banyuwangi. Ikan Lumba-lumba No. tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.

Kemiren . 19710509 199907 2 019 . DEVI YANTI RUSITA TRI SUKESI S. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar. 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan MISJI Mengetahui Wali Kelas. Banyuwangi.Banyuwangi Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini.S.Pd NIP. Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya. nama kelas alamat : DEVI YANTI RUSITA : XII RPL 1 : Jl. siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama. tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.Glagah .

siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini. 19710509 199907 2 019 . Banyuwangi. FITRI HARIANA TRI SUKESI S.Genteng Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar.01 Setail .S.Pd NIP. nama kelas alamat : FITRI HARIANA : XII RPL 1 : Ds.07 RW. Curahkutangi RT. Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya. tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya. 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan SUMI Mengetahui Wali Kelas.

S. tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar. Flamboyan No.10 Boyolangu Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya.Pd NIP. 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan SRI RAHAYU Mengetahui Wali Kelas.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini. Banyuwangi. Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya. nama kelas alamat : EVA OKTAVIANA : XII RPL 1 : Jl. siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama. EVA OKTAVIANA TRI SUKESI S. 19710509 199907 2 019 .

tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya. 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan SUDIRMAN Mengetahui Wali Kelas. Gladag . Banyuwangi. nama kelas alamat : LUKITA SARI : XII RPL 1 : Ds.S. siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama.RT.03 RW.Pd NIP. LUKITA SARI TRI SUKESI S.Susukan Kidul .01 Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini. Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya. 19710509 199907 2 019 . Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar.

Pd NIP. Kedungrejo Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. 19710509 199907 2 019 . nama kelas alamat : LILIS PUTRIYANI : XII RPL 1 : Ds.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini. siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama. 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan MARSEH Mengetahui Wali Kelas. LILIS PUTRIYANI TRI SUKESI S.S. Banyuwangi. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar. tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya. Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya.

tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya. nama kelas alamat : GUTIK RATNA SARI : XII RPL 1 : Ds.S. Banyuwangi. 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan IBNU KRISTINA WATI Mengetahui Wali Kelas.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini. Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya. 19710509 199907 2 019 .Cluring Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar.Pd NIP. Plampangrejo . GUTIK RATNA SARI TRI SUKESI S. siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama.

Kepodang No. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar. Banyuwangi. tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya. 19710509 199907 2 019 .SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini. 11 RT. 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan FAISHOL Mengetahui Wali Kelas. siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama.02 Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. nama kelas alamat : LUTFI HAKIM : XII RPL 1 : Jl.S.Pd NIP.02 RW. Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya. LUTFI HAKIM TRI SUKESI S.

S. Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya. siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama. Banyuwangi. 19710509 199907 2 019 . Gatot Subroto No. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar. 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan SAMSUL ARIPIN Mengetahui Wali Kelas. 11 Ketapang Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini. nama kelas alamat : FATHUL ROSYID : XII RPL 1 : Jl. FATHUL ROSYID TRI SUKESI S.Pd NIP.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya. Banyuwangi.Pd NIP. ADI KUMARA SUCIANTONO TRI SUKESI S. 53 Ketapang Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. 19710509 199907 2 019 .SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini. 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan AGUS SUNARIYO Mengetahui Wali Kelas. tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.S. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar. Raya Situbondo No. siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama. nama kelas alamat : ADI KUMARA SUCIANTONO : XII RPL 1 : Jl.

Kabat Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya. Banyuwangi. Gumuk Licin . 19710509 199907 2 019 . FIRDAUS HABIBI TRI SUKESI S. A. 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan ZAKARIA Mengetahui Wali Kelas. FIRDAUS HABIBI : XII RPL 1 : Jl.S. nama kelas alamat : A. siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama. tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar.Pd NIP.

Pd NIP. nama kelas alamat : CANDRA BAGUS PRATAMA : XII RPL 1 : Jl. Banyuwangi.S. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar. 19710509 199907 2 019 . 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan RAMDAN Mengetahui Wali Kelas. CANDRA BAGUS PRATAMA TRI SUKESI S.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini. tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya. siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama. Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya. Rejosari Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya.

TRI SUKESI S. : XII RPL 1 : Jl. 19710509 199907 2 019 . 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan SUMAHWAN Mengetahui Wali Kelas. nama kelas alamat : HARIS PRAWIRO L. HARIS PRAWIRO L.Pd NIP.S.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini. Banyuwangi. tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya. Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar. 08 Klatak Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama. Sumber Batu No.

Barong No. 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan SUHAILI Mengetahui Wali Kelas. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar.Pd NIP. Banyuwangi. Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya. siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama. tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.S. 19710509 199907 2 019 . 206 Bakungan Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. nama kelas alamat : DWI WAHYUNINGTYAS : XII RPL 1 : Jl.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini. DWI WAHYUNINGTYAS TRI SUKESI S.

Pd NIP. Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini. 19710509 199907 2 019 .S. Banyuwangi. ERVI APRILIA AYU RISKI TRI SUKESI S. tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya. 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan SUPRIYADI Mengetahui Wali Kelas. siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama. Blimbing Blok D1.4 Perum Kalipuro Asri Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar. nama kelas alamat : ERVI APRILIA AYU RISKI : XII RPL 1 : Jl.

Grogol No.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini. 102 Giri Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar. siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama. Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya. nama kelas alamat : INAYATUL ULIMA : XII RPL 1 : Jl. 19710509 199907 2 019 . INAYATUL ULIMA TRI SUKESI S. Banyuwangi. tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.S.Pd NIP. 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan ROSIDAH Mengetahui Wali Kelas.

tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya. nama kelas alamat : ERVINA AGUSTIN : XII RPL 1 : Jl.S. Banyuwangi. Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya. siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama. D. 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan NURHAYATI Mengetahui Wali Kelas. 28A Banyuwangi Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. 19710509 199907 2 019 .Pd NIP.I Panjaitan No. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar. ERVINA AGUSTIN TRI SUKESI S.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya. 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan SUROSO Mengetahui Wali Kelas.S. Bunyu Lateng Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini.Pd NIP. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar. 19710509 199907 2 019 . Banyuwangi. EKA SONIA ANGGRAINI TRI SUKESI S. nama kelas alamat : EKA SONIA ANGGRAINI : XII RPL 1 : Jl. tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya. siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama.

nama kelas alamat : MAULIA DEVI UTAMI : XII RPL 1 : Jl. 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan ANSORI Mengetahui Wali Kelas.Pd NIP. MAULIA DEVI UTAMI TRI SUKESI S. Banyuwangi. 103 Banyuwangi Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar. 19710509 199907 2 019 .S.I Panjaitan No. siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama. Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya. D. tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini.

S. tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.Pd NIP.Songgon Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini. siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama. Banyuwangi. EKA SWARASWATI TRI SUKESI S. Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya. Sumberrejo . 19710509 199907 2 019 . nama kelas alamat : EKA SWARASWATI : XII RPL 1 : Dsn. 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan SUPARJO Mengetahui Wali Kelas. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar.

1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan ABDUR ROHMAN Mengetahui Wali Kelas.Pd NIP.S. 19710509 199907 2 019 . ABDUL HAMID TRI SUKESI S. siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama. nama kelas alamat : ABDUL HAMID : XII RPL 1 : Jl. Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini. 38 Banyuwangi Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya. Karimun Jawa No. Banyuwangi. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar.

Banyuwangi. 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan WIDAYATI Mengetahui Wali Kelas. 59 Banyuwangi Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama. 19710509 199907 2 019 .SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini.S. Argopuro No. DWIKY ANDIKA WIDIARTO TRI SUKESI S. Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya.Pd NIP. tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya. nama kelas alamat : DWIKY ANDIKA WIDIARTO : XII RPL 1 : Jl. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar.

1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan MULYONO Mengetahui Wali Kelas. DEWI NURHAYATI TRI SUKESI S. Banyuwangi. 65 Watubuncul Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya. 19710509 199907 2 019 . Kemuning No.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini.S.Pd NIP. nama kelas alamat : DEWI NURHAYATI : XII RPL 1 : Jl. tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar. siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama.

19710509 199907 2 019 .02 Ds. Sumberagung RT. Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya. tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.S. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar.04 RW. siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama. Rejoagung Srono Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini. ANA MURTI TRI SUKESI S.Pd NIP. Banyuwangi. nama kelas alamat : ANA MURTI : XII RPL 1 : Dsn. 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan RIYANTO Mengetahui Wali Kelas.