Anda di halaman 1dari 27

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

nama : MIA NOVITA RATNA SIWI

kelas : XII RPL 1

alamat : Jl. D.I Panjaitan No. 17 Banyuwangi

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan

sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. Bila ternyata dikemudian hari saya

melanggar, siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati

bersama.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan

dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.

Banyuwangi, 1 Februari 2011

Orangtua / wali Yang membuat pernyataan

MUTA'ALIM MIA NOVITA RATNA SIWI

Mengetahui
Wali Kelas,

TRI SUKESI S,S.Pd


NIP. 19710509 199907 2 019
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

nama : LUTFITA LU'LU'IL MAKNUN

kelas : XII RPL 1

alamat : Babakan, Kedayunan Banyuwangi

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan

sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. Bila ternyata dikemudian hari saya

melanggar, siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati

bersama.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan

dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.

Banyuwangi, 1 Februari 2011

Orangtua / wali Yang membuat pernyataan

IMAM BAIHAKI LUTFITA LU'LU'IL MAKNUN

Mengetahui
Wali Kelas,

TRI SUKESI S,S.Pd


NIP. 19710509 199907 2 019
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

nama : AYU NOVITASARI

kelas : XII RPL 1

alamat : Jl. Bengawan No. 04 Banyuwangi

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan

sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. Bila ternyata dikemudian hari saya

melanggar, siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati

bersama.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan

dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.

Banyuwangi, 1 Februari 2011

Orangtua / wali Yang membuat pernyataan

WINARTI AYU NOVITASARI

Mengetahui
Wali Kelas,

TRI SUKESI S,S.Pd


NIP. 19710509 199907 2 019
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

nama : MEGA BUDI LESTARI

kelas : XII RPL 1

alamat : Jl. Ikan Lumba-lumba No. 32 Banyuwangi

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan

sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. Bila ternyata dikemudian hari saya

melanggar, siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati

bersama.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan

dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.

Banyuwangi, 1 Februari 2011

Orangtua / wali Yang membuat pernyataan

SUPRIYANTO MEGA BUDI LESTARI

Mengetahui
Wali Kelas,

TRI SUKESI S,S.Pd


NIP. 19710509 199907 2 019
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

nama : DEVI YANTI RUSITA

kelas : XII RPL 1

alamat : Jl. Kemiren - Glagah - Banyuwangi

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan

sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. Bila ternyata dikemudian hari saya

melanggar, siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati

bersama.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan

dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.

Banyuwangi, 1 Februari 2011

Orangtua / wali Yang membuat pernyataan

MISJI DEVI YANTI RUSITA

Mengetahui
Wali Kelas,

TRI SUKESI S,S.Pd


NIP. 19710509 199907 2 019
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

nama : FITRI HARIANA

kelas : XII RPL 1

alamat : Ds. Curahkutangi RT.07 RW.01 Setail - Genteng

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan

sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. Bila ternyata dikemudian hari saya

melanggar, siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati

bersama.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan

dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.

Banyuwangi, 1 Februari 2011

Orangtua / wali Yang membuat pernyataan

SUMI FITRI HARIANA

Mengetahui
Wali Kelas,

TRI SUKESI S,S.Pd


NIP. 19710509 199907 2 019
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

nama : EVA OKTAVIANA

kelas : XII RPL 1

alamat : Jl. Flamboyan No.10 Boyolangu

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan

sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. Bila ternyata dikemudian hari saya

melanggar, siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati

bersama.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan

dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.

Banyuwangi, 1 Februari 2011

Orangtua / wali Yang membuat pernyataan

SRI RAHAYU EVA OKTAVIANA

Mengetahui
Wali Kelas,

TRI SUKESI S,S.Pd


NIP. 19710509 199907 2 019
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

nama : LUKITA SARI

kelas : XII RPL 1

alamat : Ds. Gladag - Susukan Kidul - RT.03 RW.01

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan

sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. Bila ternyata dikemudian hari saya

melanggar, siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati

bersama.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan

dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.

Banyuwangi, 1 Februari 2011

Orangtua / wali Yang membuat pernyataan

SUDIRMAN LUKITA SARI

Mengetahui
Wali Kelas,

TRI SUKESI S,S.Pd


NIP. 19710509 199907 2 019
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

nama : LILIS PUTRIYANI

kelas : XII RPL 1

alamat : Ds. Kedungrejo

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan

sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. Bila ternyata dikemudian hari saya

melanggar, siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati

bersama.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan

dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.

Banyuwangi, 1 Februari 2011

Orangtua / wali Yang membuat pernyataan

MARSEH LILIS PUTRIYANI

Mengetahui
Wali Kelas,

TRI SUKESI S,S.Pd


NIP. 19710509 199907 2 019
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

nama : GUTIK RATNA SARI

kelas : XII RPL 1

alamat : Ds. Plampangrejo - Cluring

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan

sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. Bila ternyata dikemudian hari saya

melanggar, siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati

bersama.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan

dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.

Banyuwangi, 1 Februari 2011

Orangtua / wali Yang membuat pernyataan

IBNU KRISTINA WATI GUTIK RATNA SARI

Mengetahui
Wali Kelas,

TRI SUKESI S,S.Pd


NIP. 19710509 199907 2 019
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

nama : LUTFI HAKIM

kelas : XII RPL 1

alamat : Jl. Kepodang No. 11 RT.02 RW.02

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan

sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. Bila ternyata dikemudian hari saya

melanggar, siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati

bersama.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan

dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.

Banyuwangi, 1 Februari 2011

Orangtua / wali Yang membuat pernyataan

FAISHOL LUTFI HAKIM

Mengetahui
Wali Kelas,

TRI SUKESI S,S.Pd


NIP. 19710509 199907 2 019
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

nama : FATHUL ROSYID

kelas : XII RPL 1

alamat : Jl. Gatot Subroto No. 11 Ketapang

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan

sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. Bila ternyata dikemudian hari saya

melanggar, siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati

bersama.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan

dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.

Banyuwangi, 1 Februari 2011

Orangtua / wali Yang membuat pernyataan

SAMSUL ARIPIN FATHUL ROSYID

Mengetahui
Wali Kelas,

TRI SUKESI S,S.Pd


NIP. 19710509 199907 2 019
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

nama : ADI KUMARA SUCIANTONO

kelas : XII RPL 1

alamat : Jl. Raya Situbondo No. 53 Ketapang

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan

sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. Bila ternyata dikemudian hari saya

melanggar, siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati

bersama.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan

dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.

Banyuwangi, 1 Februari 2011

Orangtua / wali Yang membuat pernyataan

AGUS SUNARIYO ADI KUMARA SUCIANTONO

Mengetahui
Wali Kelas,

TRI SUKESI S,S.Pd


NIP. 19710509 199907 2 019
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

nama : A. FIRDAUS HABIBI

kelas : XII RPL 1

alamat : Jl. Gumuk Licin - Kabat

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan

sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. Bila ternyata dikemudian hari saya

melanggar, siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati

bersama.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan

dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.

Banyuwangi, 1 Februari 2011

Orangtua / wali Yang membuat pernyataan

ZAKARIA A. FIRDAUS HABIBI

Mengetahui
Wali Kelas,

TRI SUKESI S,S.Pd


NIP. 19710509 199907 2 019
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

nama : CANDRA BAGUS PRATAMA

kelas : XII RPL 1

alamat : Jl. Rejosari

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan

sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. Bila ternyata dikemudian hari saya

melanggar, siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati

bersama.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan

dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.

Banyuwangi, 1 Februari 2011

Orangtua / wali Yang membuat pernyataan

RAMDAN CANDRA BAGUS PRATAMA

Mengetahui
Wali Kelas,

TRI SUKESI S,S.Pd


NIP. 19710509 199907 2 019
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

nama : HARIS PRAWIRO L.

kelas : XII RPL 1

alamat : Jl. Sumber Batu No. 08 Klatak

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan

sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. Bila ternyata dikemudian hari saya

melanggar, siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati

bersama.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan

dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.

Banyuwangi, 1 Februari 2011

Orangtua / wali Yang membuat pernyataan

SUMAHWAN HARIS PRAWIRO L.

Mengetahui
Wali Kelas,

TRI SUKESI S,S.Pd


NIP. 19710509 199907 2 019
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

nama : DWI WAHYUNINGTYAS

kelas : XII RPL 1

alamat : Jl. Barong No. 206 Bakungan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan

sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. Bila ternyata dikemudian hari saya

melanggar, siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati

bersama.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan

dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.

Banyuwangi, 1 Februari 2011

Orangtua / wali Yang membuat pernyataan

SUHAILI DWI WAHYUNINGTYAS

Mengetahui
Wali Kelas,

TRI SUKESI S,S.Pd


NIP. 19710509 199907 2 019
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

nama : ERVI APRILIA AYU RISKI

kelas : XII RPL 1

alamat : Jl. Blimbing Blok D1.4 Perum Kalipuro Asri

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan

sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. Bila ternyata dikemudian hari saya

melanggar, siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati

bersama.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan

dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.

Banyuwangi, 1 Februari 2011

Orangtua / wali Yang membuat pernyataan

SUPRIYADI ERVI APRILIA AYU RISKI

Mengetahui
Wali Kelas,

TRI SUKESI S,S.Pd


NIP. 19710509 199907 2 019
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

nama : INAYATUL ULIMA

kelas : XII RPL 1

alamat : Jl. Grogol No. 102 Giri

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan

sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. Bila ternyata dikemudian hari saya

melanggar, siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati

bersama.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan

dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.

Banyuwangi, 1 Februari 2011

Orangtua / wali Yang membuat pernyataan

ROSIDAH INAYATUL ULIMA

Mengetahui
Wali Kelas,

TRI SUKESI S,S.Pd


NIP. 19710509 199907 2 019
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

nama : ERVINA AGUSTIN

kelas : XII RPL 1

alamat : Jl. D.I Panjaitan No. 28A Banyuwangi

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan

sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. Bila ternyata dikemudian hari saya

melanggar, siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati

bersama.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan

dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.

Banyuwangi, 1 Februari 2011

Orangtua / wali Yang membuat pernyataan

NURHAYATI ERVINA AGUSTIN

Mengetahui
Wali Kelas,

TRI SUKESI S,S.Pd


NIP. 19710509 199907 2 019
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

nama : EKA SONIA ANGGRAINI

kelas : XII RPL 1

alamat : Jl. Bunyu Lateng

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan

sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. Bila ternyata dikemudian hari saya

melanggar, siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati

bersama.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan

dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.

Banyuwangi, 1 Februari 2011

Orangtua / wali Yang membuat pernyataan

SUROSO EKA SONIA ANGGRAINI

Mengetahui
Wali Kelas,

TRI SUKESI S,S.Pd


NIP. 19710509 199907 2 019
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

nama : MAULIA DEVI UTAMI

kelas : XII RPL 1

alamat : Jl. D.I Panjaitan No. 103 Banyuwangi

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan

sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. Bila ternyata dikemudian hari saya

melanggar, siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati

bersama.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan

dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.

Banyuwangi, 1 Februari 2011

Orangtua / wali Yang membuat pernyataan

ANSORI MAULIA DEVI UTAMI

Mengetahui
Wali Kelas,

TRI SUKESI S,S.Pd


NIP. 19710509 199907 2 019
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

nama : EKA SWARASWATI

kelas : XII RPL 1

alamat : Dsn. Sumberrejo - Songgon

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan

sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. Bila ternyata dikemudian hari saya

melanggar, siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati

bersama.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan

dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.

Banyuwangi, 1 Februari 2011

Orangtua / wali Yang membuat pernyataan

SUPARJO EKA SWARASWATI

Mengetahui
Wali Kelas,

TRI SUKESI S,S.Pd


NIP. 19710509 199907 2 019
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

nama : ABDUL HAMID

kelas : XII RPL 1

alamat : Jl. Karimun Jawa No. 38 Banyuwangi

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan

sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. Bila ternyata dikemudian hari saya

melanggar, siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati

bersama.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan

dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.

Banyuwangi, 1 Februari 2011

Orangtua / wali Yang membuat pernyataan

ABDUR ROHMAN ABDUL HAMID

Mengetahui
Wali Kelas,

TRI SUKESI S,S.Pd


NIP. 19710509 199907 2 019
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

nama : DWIKY ANDIKA WIDIARTO

kelas : XII RPL 1

alamat : Jl. Argopuro No. 59 Banyuwangi

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan

sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. Bila ternyata dikemudian hari saya

melanggar, siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati

bersama.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan

dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.

Banyuwangi, 1 Februari 2011

Orangtua / wali Yang membuat pernyataan

WIDAYATI DWIKY ANDIKA WIDIARTO

Mengetahui
Wali Kelas,

TRI SUKESI S,S.Pd


NIP. 19710509 199907 2 019
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

nama : DEWI NURHAYATI

kelas : XII RPL 1

alamat : Jl. Kemuning No. 65 Watubuncul

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan

sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. Bila ternyata dikemudian hari saya

melanggar, siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati

bersama.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan

dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.

Banyuwangi, 1 Februari 2011

Orangtua / wali Yang membuat pernyataan

MULYONO DEWI NURHAYATI

Mengetahui
Wali Kelas,

TRI SUKESI S,S.Pd


NIP. 19710509 199907 2 019
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

nama : ANA MURTI

kelas : XII RPL 1

alamat : Dsn. Sumberagung RT.04 RW.02 Ds. Rejoagung Srono

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan

sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. Bila ternyata dikemudian hari saya

melanggar, siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati

bersama.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan

dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.

Banyuwangi, 1 Februari 2011

Orangtua / wali Yang membuat pernyataan

RIYANTO ANA MURTI

Mengetahui
Wali Kelas,

TRI SUKESI S,S.Pd


NIP. 19710509 199907 2 019