SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, nama kelas alamat : MIA NOVITA RATNA SIWI : XII RPL 1 : Jl. D.I Panjaitan No. 17 Banyuwangi

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar, siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama. Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.

Banyuwangi, 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan

MUTA'ALIM Mengetahui Wali Kelas,

MIA NOVITA RATNA SIWI

TRI SUKESI S,S.Pd NIP. 19710509 199907 2 019

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, nama kelas alamat : LUTFITA LU'LU'IL MAKNUN : XII RPL 1 : Babakan, Kedayunan Banyuwangi

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar, siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama. Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.

Banyuwangi, 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan

IMAM BAIHAKI Mengetahui Wali Kelas,

LUTFITA LU'LU'IL MAKNUN

TRI SUKESI S,S.Pd NIP. 19710509 199907 2 019

S. 04 Banyuwangi Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. AYU NOVITASARI TRI SUKESI S. Banyuwangi. siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama. nama kelas alamat : AYU NOVITASARI : XII RPL 1 : Jl. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar.Pd NIP.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini. Bengawan No. 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan WINARTI Mengetahui Wali Kelas. 19710509 199907 2 019 . tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya. Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya.

S. Ikan Lumba-lumba No. Banyuwangi. 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan SUPRIYANTO Mengetahui Wali Kelas. 32 Banyuwangi Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. 19710509 199907 2 019 . Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar.Pd NIP. MEGA BUDI LESTARI TRI SUKESI S. tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya. siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini. nama kelas alamat : MEGA BUDI LESTARI : XII RPL 1 : Jl.

DEVI YANTI RUSITA TRI SUKESI S.Pd NIP.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini. siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama.S. Banyuwangi.Banyuwangi Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. nama kelas alamat : DEVI YANTI RUSITA : XII RPL 1 : Jl. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar. Kemiren . 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan MISJI Mengetahui Wali Kelas. tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya. Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya.Glagah . 19710509 199907 2 019 .

07 RW. nama kelas alamat : FITRI HARIANA : XII RPL 1 : Ds. FITRI HARIANA TRI SUKESI S. Banyuwangi. 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan SUMI Mengetahui Wali Kelas.S. tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini.Genteng Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya.01 Setail . Curahkutangi RT. siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama.Pd NIP. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar. 19710509 199907 2 019 .

Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar.S.Pd NIP. tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya. nama kelas alamat : EVA OKTAVIANA : XII RPL 1 : Jl.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini. Banyuwangi. siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama. Flamboyan No. EVA OKTAVIANA TRI SUKESI S. 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan SRI RAHAYU Mengetahui Wali Kelas.10 Boyolangu Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. 19710509 199907 2 019 . Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya.

Gladag .RT.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini. siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama. Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya.Pd NIP. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar. Banyuwangi.01 Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya.S. LUKITA SARI TRI SUKESI S. 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan SUDIRMAN Mengetahui Wali Kelas. nama kelas alamat : LUKITA SARI : XII RPL 1 : Ds.03 RW. 19710509 199907 2 019 . tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.Susukan Kidul .

siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama. tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar. Banyuwangi.Pd NIP.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini. Kedungrejo Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya.S. nama kelas alamat : LILIS PUTRIYANI : XII RPL 1 : Ds. LILIS PUTRIYANI TRI SUKESI S. 19710509 199907 2 019 . Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya. 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan MARSEH Mengetahui Wali Kelas.

Pd NIP. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar. 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan IBNU KRISTINA WATI Mengetahui Wali Kelas. Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya. GUTIK RATNA SARI TRI SUKESI S. siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama.S. Plampangrejo .SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini. tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya. Banyuwangi.Cluring Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. 19710509 199907 2 019 . nama kelas alamat : GUTIK RATNA SARI : XII RPL 1 : Ds.

siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama.02 Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. LUTFI HAKIM TRI SUKESI S. tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya. 11 RT. 19710509 199907 2 019 . Banyuwangi.S.Pd NIP. Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya. Kepodang No.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini. 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan FAISHOL Mengetahui Wali Kelas. nama kelas alamat : LUTFI HAKIM : XII RPL 1 : Jl. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar.02 RW.

S. Gatot Subroto No. FATHUL ROSYID TRI SUKESI S. 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan SAMSUL ARIPIN Mengetahui Wali Kelas. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar. 11 Ketapang Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. Banyuwangi. nama kelas alamat : FATHUL ROSYID : XII RPL 1 : Jl. tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya. 19710509 199907 2 019 . siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama. Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini.Pd NIP.

Raya Situbondo No.S. tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya. Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya. 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan AGUS SUNARIYO Mengetahui Wali Kelas.Pd NIP. Banyuwangi. 53 Ketapang Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar. nama kelas alamat : ADI KUMARA SUCIANTONO : XII RPL 1 : Jl.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini. 19710509 199907 2 019 . siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama. ADI KUMARA SUCIANTONO TRI SUKESI S.

1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan ZAKARIA Mengetahui Wali Kelas. siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama. nama kelas alamat : A. A. Banyuwangi. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar. Gumuk Licin . Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya. 19710509 199907 2 019 . FIRDAUS HABIBI TRI SUKESI S.Kabat Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini.Pd NIP. FIRDAUS HABIBI : XII RPL 1 : Jl.S. tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.

Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar. Banyuwangi.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini. Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya. siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama. 19710509 199907 2 019 . nama kelas alamat : CANDRA BAGUS PRATAMA : XII RPL 1 : Jl. tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.Pd NIP. CANDRA BAGUS PRATAMA TRI SUKESI S.S. 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan RAMDAN Mengetahui Wali Kelas. Rejosari Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya.

Pd NIP. HARIS PRAWIRO L. 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan SUMAHWAN Mengetahui Wali Kelas. Sumber Batu No.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini.S. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar. : XII RPL 1 : Jl. Banyuwangi. siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama. Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya. 08 Klatak Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. TRI SUKESI S. 19710509 199907 2 019 . tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya. nama kelas alamat : HARIS PRAWIRO L.

206 Bakungan Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan SUHAILI Mengetahui Wali Kelas. 19710509 199907 2 019 . DWI WAHYUNINGTYAS TRI SUKESI S. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar. Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya.Pd NIP. Barong No. nama kelas alamat : DWI WAHYUNINGTYAS : XII RPL 1 : Jl. siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini. Banyuwangi.S. tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.

19710509 199907 2 019 . ERVI APRILIA AYU RISKI TRI SUKESI S. Banyuwangi. siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama. Blimbing Blok D1. nama kelas alamat : ERVI APRILIA AYU RISKI : XII RPL 1 : Jl.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini. Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya. tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar. 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan SUPRIYADI Mengetahui Wali Kelas.Pd NIP.4 Perum Kalipuro Asri Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya.S.

tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya. nama kelas alamat : INAYATUL ULIMA : XII RPL 1 : Jl. 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan ROSIDAH Mengetahui Wali Kelas. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar. Banyuwangi. Grogol No.S. INAYATUL ULIMA TRI SUKESI S.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini. 102 Giri Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya. 19710509 199907 2 019 .Pd NIP. siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama.

I Panjaitan No. ERVINA AGUSTIN TRI SUKESI S. D.S. 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan NURHAYATI Mengetahui Wali Kelas.Pd NIP.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini. siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama. Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya. nama kelas alamat : ERVINA AGUSTIN : XII RPL 1 : Jl. Banyuwangi. 19710509 199907 2 019 . 28A Banyuwangi Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar. tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.

siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama. EKA SONIA ANGGRAINI TRI SUKESI S. Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya. nama kelas alamat : EKA SONIA ANGGRAINI : XII RPL 1 : Jl. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar. 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan SUROSO Mengetahui Wali Kelas. Bunyu Lateng Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya.Pd NIP. tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.S. 19710509 199907 2 019 . Banyuwangi.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini.

D. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar. siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama.I Panjaitan No. tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.S. Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya. 103 Banyuwangi Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. MAULIA DEVI UTAMI TRI SUKESI S. nama kelas alamat : MAULIA DEVI UTAMI : XII RPL 1 : Jl.Pd NIP. 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan ANSORI Mengetahui Wali Kelas. Banyuwangi.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini. 19710509 199907 2 019 .

Sumberrejo .Songgon Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. 19710509 199907 2 019 . Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar. EKA SWARASWATI TRI SUKESI S. siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama.Pd NIP. Banyuwangi. nama kelas alamat : EKA SWARASWATI : XII RPL 1 : Dsn. tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya. Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini.S. 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan SUPARJO Mengetahui Wali Kelas.

1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan ABDUR ROHMAN Mengetahui Wali Kelas. Karimun Jawa No. siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini. tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.S. nama kelas alamat : ABDUL HAMID : XII RPL 1 : Jl. Banyuwangi. ABDUL HAMID TRI SUKESI S. 38 Banyuwangi Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya.Pd NIP. 19710509 199907 2 019 . Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya.

19710509 199907 2 019 . nama kelas alamat : DWIKY ANDIKA WIDIARTO : XII RPL 1 : Jl. Banyuwangi. Argopuro No. 59 Banyuwangi Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya. tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya. siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini. 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan WIDAYATI Mengetahui Wali Kelas. DWIKY ANDIKA WIDIARTO TRI SUKESI S.S. Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya.Pd NIP. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya. DEWI NURHAYATI TRI SUKESI S. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar.S. nama kelas alamat : DEWI NURHAYATI : XII RPL 1 : Jl. tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya. Kemuning No. 19710509 199907 2 019 . siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini. 65 Watubuncul Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya.Pd NIP. 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan MULYONO Mengetahui Wali Kelas. Banyuwangi.

siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama. Sumberagung RT. tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan mohon periksa adanya.Pd NIP.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini. Rejoagung Srono Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melanggar peraturan sekolah dan saya tidak akan mengulanginya.02 Ds. Bila ternyata dikemudian hari saya melanggar. 1 Februari 2011 Orangtua / wali Yang membuat pernyataan RIYANTO Mengetahui Wali Kelas. nama kelas alamat : ANA MURTI : XII RPL 1 : Dsn. ANA MURTI TRI SUKESI S. Banyuwangi.S.04 RW. 19710509 199907 2 019 . Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful