PENGGUNAAN MATA ANGGARAN KEGIATAN BANTUAN SOSIAL

REHABILITASI / REKONSTRUKSI FASILITAS DAN BANGUNAN UMUM

DIREKTORAT FASILITAS DAN BANGUNAN UMUM

DEPUTI PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR
BRR NAD - NIAS

1
1. PENDAHULUAN

Pedoman yang disajikan disini merupakan suatu model dalam penggunaan mata anggaran
kegiatan bantuan sosial dalam rangka rehabilitasi dan atau rekonstruksi fasilitas dan
bangunan umum yang menggunakan anggaran belanja negara (APBN).
Pemberian bantuan yang dilakukan oleh Kepala Satuan Kerja atau Pejabat Pembuat Komitmen
atas dana-dana yang berasal dari APBN dari jenis mata anggaran bantuan sosial harus
memenuhi syarat yang dapat dipertanggung jawabkan secara fisik, administratif maupun
keuangan baik dari segi proses penyalurannya maupun hasil pelaksanaan yang dilakukan
oleh penerima bantuan.

2. POLA ORGANISASI PENYALURAN BANTUAN

KEPALA SATUAN KERJA/

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

TIM TEKNIS DAN ATAU

KONSULTAN PEMBANGUNAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENILAIAN USULAN
ATAU MELAKUKAN PENYUSUNAN PROGRAM,
PENYIAPAN DOKUMEN PERENCANAAN DAN
MELAKSANAKAN PENGAWASAN PEKERJAAN
FISIK DI LAPANGAN

HUBUNGAN PENERIMA BANTUAN

KONTRAK MELAKUKAN KEGIATAN FISIK SECARA
SWAKELOLA DAN ATAU DENGAN
PERENCANAAN DAN KONTRAKTOR
PENGAWASAN

Pola organisasi penyaluran bantuan pada dasarnya disusun oleh Kepala Satuan Kerja dalam
rangka pemberian bantuan yang dapat dipertanggung jawabkan secara fisik dan administratif
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku untuk penggunaan APBN.
Kepala Satuan Kerja membentuk Tim Teknis dan atau mengadakan Konsultan Pembangunan
sebagai tenaga ahli yang membantu Kepala Satuan Kerja dalam melakukan kegiatan penilaian
usulan (apabila usulan dari penerima bantuan telah berbentuk dokumen pelaksanaan kegiatan
yang terinci disertai anggaran biayanya), melakukan penyusunan program (menetapkan
kriteria dan memilih prioritas penerima bantuan), menyiapkan dokumen perencanaan (apabila
usulan dari penerima bantuan belum berbentuk dokumen pelaksanaan kegiatan yang terinci
disertai anggaran biayanya) dan melaksanakan pengawasan pekerjaan fisik di lapangan.
2
 Penerima Bantuan dapat melaksanakan kegiatan fisik secara swakelola dan atau bekerja sama
dengan kontraktor pelaksana, dan seluruh kegiatan ini akan diawasi oleh Tim Teknis dan atau
Konsultan Pembangunan dari segi teknis teknologis maupun dari segi administratif dan
keuangan.
3. URAIAN PEKERJAAN DAN TUGAS
NO PEKERJAAN
1. PERSIAPAN PEMBERIAN BANTUAN
Tahapan pekerjaan pemberi bantuan terdiri dari :
a.Tahap persiapan proyek merupakan kegiatan
persiapan setelah program dan pembiayaan
tahunan yang diajukan telah disetujui atau
DIPA/RKA-KL telah diterima oleh Kepala
Satuan Kerja dalam bentuk mata anggaran
bantuan sosial.
b.Tahap persiapan pemberian bantuan dilakukan
oleh pemegang mata anggaran, yang
pelaksanaannya dilakukan oleh Kepala Satuan
Kerja, berdasarkan program dan pembiayaan
yang telah disusun sebelumnya.
c.Kegiatan yang harus dilakukan oleh Kepala
Satuan Kerja pemberi bantuan pembangunan
fasilitas dan bangunan gedung meliputi:
1) Pembentukan Organisasi Pengelola
Satuan Kerja
2) Pembentukan Tim Teknis Penilaian Usulan
Bantuan Sosial
3) Pembentukan Panitia Pengadaan Barang
dan Jasa yang diperlukan.
4) Pengadaan Konsultan Manajemen
Pembangunan yang akan membantu Tim
Teknis dalam melakukan penilaian usulan
atau penyusunan program, penyiapan
dokumen perencanaan dan melaksanakan
pengawasan pekerjaan fisik di lapangan.
JASA KONSULTAN MANAJEMEN
PEMBANGUNAN
Jasa Konsultan manajemen Pembangunan
diadakan apabila Tim Teknis Satuan Kerja yang
bertugas tidak dapat melakukan kegiatan
penilaian usulan dan atau melakukan
penyusunan program dan atau penyiapan
dokumen perencanaaan kegiatan yang mendapat
bantuan dan atau melakukan pengawasan pekerjaan
fisik yang dilakukan oleh penerima bantuan
URAIAN TUGAS
PENGELOLA SATUAN KERJA PEMBERI BANTUAN
Kegiatan Pengelola Satuan Kerja Pemberi Bantuan terdiri dari :
1) Pengelolaan tahap persiapan program dan penyusunan dokumen
perencanaan kegiatan yang mendapat bantuan, meliputi :
a) persiapan dan penetapan organisasi proyek, Tim Teknis dan Panitia
Pengadaan,
b) penyiapan bahan, penetapan waktu, dan strategi penyelesaian
penyaluran bantuan,
c) penyiapan kriteria penerima bantuan dan penyusunan pedoman
pemberian bantuan,
d) mengumukan adanya program bantuan disertai kriteria penerima
bantuan dan persyaratan pengajuan bantuan,
e) penyusunan Kerangka Acuan Kerja (KAK) untuk kegiatan Konsultan
Pembangunan,
f) pengadaan Konsultan Pembangunan,
g) penyusunan surat perintah kerja/ perjanjian kerja dengan Konsultan
Pembangunan.
h) pengendalian kegiatan Konsultan Pembangunan pada tahap penilaian
usulan bantuan dan atau penyusunan program bantuan dan atau
penyusunan dokumen perencanaan kegiatan yang mendapat bantuan,
i) penyusunan perjanjian bantuan dengan Penerima Bantuan
j) penyusunan berita acara persetujuan kemajuan pekerjaan untuk
pembayaran angsuran dan berita acara lainnya yang berkaitan dengan
kegiatan Konsultan Pembangunan,
2) Pengelolaan tahap pelaksanaan konstruksi yang dilakukan oleh Penerima
Bantuan terdiri atas:
a) Pengendalian Konsultan Pembangunan dalam kegiatan pengawasan
kegiatan fisik yang dilakukan Penerima Bantuan,
b) Memberikan persetujuan kemajuan pekerjaan untuk pembayaran
angsuran bantuan dan berita acara lainnya yang berkaitan dengan
pelaksanaan pekerjaan konstruksi bantuan,
c) penerimaan pekerjaan yang telah selesai dilakukan Konsultan
Pembangunan dengan berita acara.
KONSULTAN MANAJEMEN PEMBANGUNAN
Kegiatan Konsultan Manajemen Pembangunan meliputi pengendalian waktu,
biaya, pencapaian sasaran fisik (kuantitas dan kualitas), dan tertib administrasi di
dalam pemberian bantuan yang dibiayai APBN untuk pembangunan/ rehabilitasi/
rekonstruksi fasilitas dan bangunan umum, mulai dari tahap persiapan/
penyiapan program dan atau dokumen perencanaan sampai dengan tahap
penyelesaian pelaksanaan konstruksi yang dilakukan oleh Penerima Bantuan.
Kegiatan Konsultan Manajemen Pembangunan terdiri atas:
3
NO PEKERJAAN
Jasa Manajemen Pembangunan diberikan sejak
tahap persiapan program dan penyusunan
dokumen perencanaan kegiatan yang mendapat
bantuan sampai dengan tahap tahap selesainya
pelaksanaan konstruksi yang dilakukan oleh
Penerima Bantuan
Konsultan Manajemen Pembangunan adalah
perusahaan yang memenuhi persyaratan yang
ditetapkan untuk pelaksanaan tugas konsultansi
dalam bidang manajemen pembangunan.
Konsultan Manajemen Pembangunan dalam
melaksanakan tugasnya bertanggung jawab
secara kontraktual kepada Kepala Satuan
Kerja/Pejabat Pembuat Komitmen.
Pengadaan Konsultan Manajemen
Pembangunan harus berdasarkan ketentuan
yang tercantum dalam Keppres R.I. tentang
Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja
Negara serta pedoman/ petunjuk teknis
pelaksanaannya.
Biaya Konsultan Manajemen Pembangunan
dibebankan pada biaya yang tersedia dalam
DIPA untuk komponen kegiatan Konsultan
Manajemen Pembangunan.
Organisasi penyedia jasa Manajemen
Pembangunan, disesuaikan dengan lingkup dan
kompleksitas pekerjaan, dan terdiri dari:
i) Penanggung Jawab Proyek
ii) Penanggung Jawab Lapangan
iii) Tenaga Ahli Penyusun dan Pengendali
Program
iv) Tenaga Ahli Estimasi Biaya
v) Tenaga Ahli Arsitektur/Struktur/M&E
vi) Pengawas Lapangan
URAIAN TUGAS
a) Tahap Persiapan:
i) membantu pengelola Satuan Kerja/ Tim Teknis dalam menyusun kriteria
dan sasaran penerima bantuan, proses mendapatkan bantuan, tata cara
evaluasi atas usulan permintaan bantuan.
ii) membantu Tim Teknis dalam melakukan evaluasi penetapan penerima
bantuan,
iii) membantu Pengelola Satuan Kerja menyiapkan kontrak perjanjian
penerimaan bantuan,
b) Tahap Perencanaan:
i) mengevaluasi usulan permintaan bantuan ke lokasi dan melengkapi
dokumen perencanaan yang telah disusun oleh pemohon bantuan,
ii) menyusun dokumen perencanaan kegiatan yang akan di biayai oleh
dana bantuan, yang meliputi gambar-gambar, rencana kerja dan syarat-
syarat, rencana anggaran biaya.
iii) melakukan koordinasi dengan pihak-pihak yang terlibat pada tahap
perencanaan.
iii) mengusulkan pola pengerjaan kegiatan yang mendapat bantuan
dilakukan secara swakelola atau oleh pihak ketiga.
iv) menyiapkan surat perjanjian pemberian bantuan antara Kepala Satuan
Kerja dengan Penerima Bantuan.
v) mengadakan dan memimpin rapat-rapat koordinasi perencanaan,
menyusun laporan hasil rapat koordinasi,
vi) membuat laporan kemajuan pekerjaan Konsultan Pembangunan.
c) Tahap Pelaksanaan Fisik
i) membantu penerima bantuan menyusun program kegiatan pelaksanaan
konstruksi fisik yang meliputi program-program pencapaian sasaran
konstruksi, penyediaan dan penggunaan tenaga kerja, peralatan dan
perlengkapan, bahan bangunan, informasi, dana, program Quality
Assurance/Quality Control, dan program kesehatan dan keselamatan
kerja (K3) apabila dilakukan dengan pola swakelola.
ii) membantu penerima bantuan dalam mengadakan kontraktor pelaksana
konstruksi ( < 50 Juta Rupiah dapat dilakukan dengan cara penunjukan
langsung, > 50 Juta Rupiah dengan pelelangan)
iii) mengendalikan program pelaksanaan konstruksi fisik, yang meliputi
program pengendalian sumber daya, pengendalian biaya, pengendalian
waktu, pengendalian sasaran fisik (kuantitas dan kualitas) hasil
konstruksi, pengendalian perubahan pekerjaan, pengendalian tertib
administrasi, pengendalian kesehatan dan keselamatan kerja,
iii) melakukan evaluasi program terhadap penyimpangan teknis dan
manajerial yang timbul, usulan koreksi program dan tindakan turun
tangan, serta melakukan koreksi teknis bila terjadi penyimpangan.
iv) melakukan koordinasi antara pihak-pihak yang terlibat dalam
pelaksanaan konstruksi fisik.
v) melakukan kegiatan pengawasan yang terdiri atas:
- memeriksa dan mempelajari dokumen untuk pelaksanaan konstruksi
yang akan dijadikan dasar dalam pengawasan pekerjaan di lapangan.
- mengawasi pemakaian bahan, peralatan dan metode pelaksanaan,
serta mengawasi ketepatan waktu, dan biaya pekerjaan konstruksi.
- mengawasi pelaksanaan pekerjaan konstruksi dari segi kualitas,
kuantitas, dan laju pencapaian volume/ realisasi fisik.
- mengumpulkan data dan informasi di lapangan untuk memecahkan
persoalan yang terjadi selama pekerjaan konstruksi.
- menyelenggarakan rapat-rapat lapangan secara berkala, membuat
laporan mingguan dan bulanan pekerjaan pengawasan, dengan
masukan hasil rapat-rapat lapangan, laporan harian, mingguan dan
4
NO PEKERJAAN URAIAN TUGAS
bulanan pekerjaan konstruksi yang dibuat oleh pemborong.
- menyusun berita acara persetujuan kemajuan pekerjaan untuk
pembayaran angsuran, pemeliharaan pekerjaan, dan serah terima
pertama dan kedua pekerjaan konstruksi.
- meneliti gambar-gambar untuk pelaksanaan (shop drawings) yang
diajukan oleh kontraktor.
- meneliti gambar-gambar yang sesuai dengan pelaksanaan di
lapangan (As Built Drawings) sebelum serah terima I.
- menyusun daftar cacat/kerusakan sebelum serah terima I, dan
mengawasi perbaikannya pada masa pemeliharaan.
- menyusun petunjuk pemeliharaan dan penggunaan bangunan
- membantu penerima bantuan mengurus perijinan pembangunan dari
Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota setempat, dalam hal terdapat
ketentuan dalam Peraturan Daerah setempat.
vi) menyusun laporan akhir pekerjaan Konsultan Pembangunan.

BIAYA KONSULTAN MANAJEMEN PEMBANGUNAN

Yaitu besarnya biaya maksimum yang dapat digunakan untuk membiayai

kegiatan Konsultan Pembangunan secara kontraktual dari hasil pelelangan,
penunjukan langsung, atau pemilihan langsung dan tidak melampaui alokasi
dana yang tersedia dalam DIPA.
Penggunaan biaya konsultan Manajemen Pembangunan selanjutnya diatur
sebagai berikut:
a. Biaya Konsultan Manajemen Pembangunan dibebankan pada biaya untuk
komponen kegiatan jasa konsultasi yang bersangkutan.
b. Besarnya nilai biaya Konsultasi Pembangunan maksimum dihitung
sebagaimana berdasarkan prosentase biaya manajemen konstruksi
terhadap nilai biaya konstruksi fisik bangunan, atau biaya jasa konsultan
yang tersedia dalam DIPA.
c. Biaya Konsultan Manajemen Pembangunan ditetapkan dari hasil
pelelangan/pemilihan langsung, maupun penunjukan langsung pekerjaan
yang bersangkutan, yang akan dicantumkan dalam kontrak, termasuk biaya
untuk:
1) honorarium tenaga ahli dan tenaga penunjang,
2) materi dan penggandaan laporan,
3) pembelian dan atau sewa peralatan,
4) sewa kendaraan,
5) biaya rapat-rapat,
6) perjalanan (lokal maupun luar kota),
7) jasa dan overhead Konsultan Manajemen Pembangunan,
8) asuransi/pertanggungan (liability insurance)
9) pajak dan iuran daerah lainnya.
d. Pembayaran biaya Konsultan Manajemen Pembangunan didasarkan pada
prestasi kemajuan pekerjaan perencanaan dan konstruksi fisik di lapangan,
yaitu (maksimum):
1) tahap persiapan sampai dengan pengadaan dokumen perencanaan dan
melakukan evaluasi atas usulan permintaan bantuan 10%,
2) tahap penyiapan perjanjian bantuan sampai dengan persiapan konstruksi
fisik 10%
3) tahap konstruksi fisik yang dibayarkan berdasarkan prestasi pekerjaan
konstruksi fisik di lapangan s.d. serah terima pertama pekerjaan ke II
80%

5
 NO PEKERJAAN
PEMANFAATAN BANTUAN
Pemanfaatan bantuan terdiri dari tahapan
kegiatan sebagai berikut :
a. penyiapan usulan permintaan bantuan sesuai
dengan format dan kriteria yang ditentukan
Satuan Kerja pengelola dana bantuan.
b. menyusun dokumen perencanaan bersama-
sama dengan Konsultan Manajemen
Pembangunan.
c. membuat perjanjian penerimaan bantuan
dengan Kepala Satuan Kerja,
d. melaksanakan kegiatan fisik atas bantuan
yang diterima apabila dilakukan secara
swakelola dengan mengadakan tukang, bahan
material dan peralatan yang diperlukan dalam
melaksanakan kegiatan fisik, dan atau
mengadakan kontraktor pelaksana bersama-
sama dengan Konsultan Manajemen
Pembangunan apabila pelaksanaan fisik
dilakukan dengan bantuan penyedia jasa
konstruksi,
- nilai bantuan < Rp 50 Juta dapat dilakukan
dengan penunjukan langsung,
- nilai bantuan > Rp 50 Juta dilakukan dengan
cara pelelangan.
e. melakukan pengendalian pelaksanaan
konstruksi fisik yang dilaksanakan secara
swakelola dan atau oleh kontraktor,
f. mengajukan berita acara penagihan bantuan
kepada Kepala Satuan Kerja sesuai dengan
perjanjian bantuan yang telak dibuat,
bersama-sama dengan Konsultan
Manajemen Pembangunan,
g. membuat berita acara penerimaan seluruh
hasil pekerjaan sesuai dengan perjanjian
bantuan,
h. mengelola pemanfaatan bangunan
4. CONTOH FORMAT
1. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan
2. Daftar Rencana Kegiatan
3. Surat Pernyataan Penyelesaian Pekerjaan
URAIAN TUGAS
PENERIMA BANTUAN
Kegiatan Penerima Bantuan terdiri atas:
1). Tahap Pengajuan Usulan Permintaan Bantuan
a) Penetapan Organisasi Pengelola Bantuan,
b) Penyiapan Surat Usulan Permintaan bantuan kepada Kepala Satuan
Kerja pemberi bantuan dilengkapi dokumen yang dipersyaratkan,
2). Tahap Penyusunan Dokumen Perencanaan
Dilakukan apabila belum ada dokumen perencanaan yang diterima sesuai
persyaratan yang diminta dalam pengajuan usulan permintaan bantuan
a) bersama-sama Konsultan Pembangunan yang telah ditetapkan Kepala
Satuan Kerja menyusun dokumen perencanaan pekerjaan yang dibiayai
oleh dana bantuan,
b) bersama-sama Konsultan Pembangunan menetapkan pekerjaan-
pekerjaan yang akan dilakukan secara swakelola atau diberikan kepada
penyedia jasa konstruksi,
c) menandatangani Surat Perjanjian penerimaan bantuan dengan Kepala
Satuan Kerja Pemberi Bantuan,
3). Tahap Pelaksanaan Fisik
a) Pengelola dana bantuan mengadakan bahan, tenaga kerja, peralatan dan
lainnya sesuai pekerjaan yang dilakukan secara swakelola dan atau
bersama-sama dengan Konsultan Pembangunan mengadakan kontraktor
pelaksana,
b) pengendalian kegiatan pelaksanaan fisik bersama-sama Konsultan
Pembangunan dan menyusun berita acara kemajuan pekerjaan,
c) memberikan persetujuan kemajuan pekerjaan untuk pembayaran
angsuran dan berita acara lainnya yang berkaitan dengan kegiatan tahap
pelaksanaan fisik yang dibuat Konsultan Pembangunan,
d) membuat berita acara penerimaan selesainya pelaksanaan fisik
pekerjaan yang telah dilakukan secara swakelola dan atau yang
dilakukan kontraktor pelaksana bersama-sama Konsultan Pembangunan,
4). Tahap Pemanfaatan Hasil Pelaksanaan Fisik
a) menyusun pedoman pemanfaatan,
b) melakukan pengelolaan pemanfaatan.
6
 SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN
Nomor :
Tanggal :

Yang bertanda tengan di bawah ini kami :

Nama :
Jabatan : Kepala Satuan Kerja ..................

Berdasarkan Surat Keputusan ...................,Tanggal..........., Nomor..........bertindak atas nama

Pemerintah Republik Indonesia, selanjutnya sebagai Pihak Pertama

Nama :
Jabatan :

Berdasarkan …………… ditunjuk selaku Ketua ……., selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah bersepakat untuk menandatangani Surat Perjanjian
Pemberian Bantuan Program…………………………….. tahun anggaran ……, dengan ketentuan
sebagai berikut :

7
(1) Pihak Pertama, menyetujui pembayaran dana Program……..kepada Pihak Kedua sebesar
Rp……………… (……………………………) dalam rangka pelaksanaan pembangunan/
rehabilitasi bangunan :
Nama bangunan : ………………………
Alamat : ………………………
Kabupaten : ………………………
Provinsi : ………………………

(2) Dana bantuan tersebut pada angka (1) diperuntukkan bagi kegiatan :
(a) Pembangunan/ Rehabilitasi dan Refungsionalisasi
Kembali Gedung Rp …………………………….
(b) Pembangunan/ perbaikan Prasarana Rp …………………………….
(c) Pengadaan/perbaikan sarana Rp …………………………….
---------------------------------------
Jumlah Rp …………………………….

(3) Pihak Pertama menyerahkan dana bantuan kepada Pihak kedua secara bersyarat sesuai
dengan dokumen usulan permintaan bantuan dan dokumen perencanaan yang dibuat oleh
Pihak Kedua dengan bantuan oleh Konsultan Pembangunan yang disediakan Pihak
Pertama.
(4) Pembayaran Uang Muka Kerja dari Pihak Pertama kepada Pihak Kedua dapat dibayarkan
sebesar 40% (empat puluh persen) dari nilai bantuan yang diterima oleh Pihak Kedua.
(5) Uang Muka Kerja tersebut digunakan untuk melaksanakan pembayaran atas pekerjaan
seperti tercantum pada angka (2). Selanjutnya, pembayaran akan dilaksanakan sesuai
dengan prestasi pekerjaan yang dimuat dalam Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan
Pekerjaan yang dibuat oleh Konsultan Manajemen Pembangunan dan disetujui Pihak
Pertama.
(6) Bantuan berlaku selama tahun anggaran ………. Pelaksanaan pekerjaan dimulai tanggal
…………………………. dan berakhir tanggal ………………………………………
(7) Dalam rangka melaksanakan kegiatan pada angka (2), Pihak Kedua diperkenankan/ tidak
diperkenankan memborongkan pekerjaan kepada pihak ke tiga (kontraktor)
(8) Dalam rangka melaksanakan kegiatan pada angka (2), Pihak Pertama memberikan
dukungan/ bantuan kepada Pihak Kedua berupa :
(a) Penyediaan Konsultan Manajemen Pembangunan untuk membantu Pihak Kedua
menyiapkan dokumen perencanaan pekerjaan dan pengawasan pekerjaan,
(b) Pembuatan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan atas pelaksanaan kegiatan yang
dilakukan oleh Pihak Kedua.
(9) Pihak Kedua wajib menyebar luaskan kegiatan pemberiaan bantuan ini melalui papan
pengumuman di tempat umum yang mudah diketahui masyarakat.
(10) Semua Persyaratan yang diatur dalam Perjanjian Bantuan ini harus dipenuhi oleh kedua
belah pihak.

8
 PIHAK PERTAMA MATERAI PIHAK KEDUA

………………….. …………………..

DAFTAR RENCANA KEGIATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Berdasarkan …………… ditunjuk selaku Ketua …………………………………mengajukan Daftar
Rencana Kegiatan yang akan dibiayai oleh dana Bantuan Satuan Kerja ……………………………….
Sebesar Rp ………………………………………… (terbilang……………………………..) meliputi
pekerjaan :

No Kegiatan Pelaksana Jumlah

1 2 3 4

1 Pembangunan/Rehabilitasi dan Refungsi

onalisasi Kembali Gedung :
a. Rp

9
 b. Rp
c. Rp
Jumlah 1 Rp
2 Pembangunan/ perbaikan Prasarana
a. Rp
b. Rp
c. Rp
Jumlah 2 Rp
3 Pengadaan/perbaikan sarana
a. Rp
b. Rp
Jumlah 3 Rp
Jumlah Total Rp

(Terbilang ....................................................)

Kegiatan tersebut diatas akan kami laksanakan sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh Kepala
Satuan Kerja yang memberikan bantuan.

.................................,..............................,...............
...............................................

...........................................

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

Nomor :
Tanggal :

Pada hari ini ………….. tanggal…………bulan………..tahun……………………………………………,

kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Kepala Satuan Kerja.......
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala BPRR NAD-Nias No : ........

10
Setelah melakukan pemeriksaan secara fisik atas pekerjaan yang dilaksanakan oleh :
Nama :
Jabatan :
Sesuai Surat Perjanjian Pemberian Bantuan No : ………………….., menyatakan bahwa pekerjaan
tersebut telah diselesaikan sepenuhnya sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan.
Jenis Pekerjaan :
(a) Pembangunan/ Rehabilitasi dan Refungsionalisasi
Kembali Gedung …………
(b) Pembangunan/ perbaikan Prasarana………….
(c) Pengadaan/perbaikan sarana……………………

Jumlah Bantuan Rp : …………………………………………

Waktu Pelaksanaan : …………………………………………

………………………………..,…………………..
Kepala Satuan Kerja
……………………….

…………………………

11