Laporan jaga 16 oktober 2010

dr. Ima
dr. Melita
dr. Rudi/dr. Rahmi
dr. Nova
dr. Aprilia
dr. Sunu
 Pasien Masuk
Bangsal
1. An. J, perempuan,6 bulan, 5 kg,Diare akut dehidrasi sedang
e/c dd virus, bakteri DE PJB asianotik DA VSD dd PDA DF
Ross I,anemia mikrositik hipokromik dd def besi, infeksi
kronis, gizi kurang.

KBRT
1. By.N, neo laki-laki, bblc, cb, smk, lahir spontan sc a/i PEB,
KPD 13 jam, tsk sepsis early onset, hipotermi.
2. By.T, neo, perempuan, bblr, kb, smk, lahir sc a/i KPD 5 hari,
asfixia sedang, tsk sepsis early onset, hipotermi.
• Nama : An. J
• BB / TB : 5 kg / 62 cm
• Umur : 6 bulan
• Jenis Kelamin : perempuan
• Alamat : Jagalan rt2/14 jebres
Surakarta
• Tgl Masuk : 9 Desember 2010
• CM : 01041401
Keluhan Utama
Berak cair
 ANAMNESIS
R. PENYAKIT SEKARANG
1 hari SMRS
penderita mencret tidak
berkurang ± 7x/ hari @
3 hari SMRS ¼ gelas belimbing, cair
Penderita berak cair 2 2 hari SMRS
>> ampas, muntah (+) 2 x
x/hari @ ¼ gelas penderita mencret tidak
@ 2 sdm isi susu. Panas
belimbing, ampas< berkurang ± 3x/ hari @
(+), batuk (-), pilek (-),
air ,warna kuning, ¼ gelas belimbing, cair
kejang (-),BAK tidak
kecoklatan, lendir (-), >> ampas, muntah (-).
nangis terakhir jam 2 jam
darah (-), panas (+) Panas terus menerus,
smrs. Kedua telinga tidak
sumer-sumer, batuk batuk (-), pilek (-), napas
mengeluarkan cairan.
(-), pilek (-), tidak terlihat cepat, sesak
Sebelumnya pasien tidak
muntah napas (-)
pernah ganti susu
formula, makan makanan
yang tidak biasa
dikonsumsi (-)
 ….anamnesis
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat diare sebelumnya (+) 2 minggu yang lalu
Riwayat lingkungan sekitar diare (+)
Riwayat diare sejak umur ≥ 3 bulan, sampai saat ini sudah 4 x, tidak mondok
Riwayat sering berhenti sejak lahir
Riwayat kebiruan pada bibir (-)
Riwayat napas terengah-engah (+)
Riwayat sering batuk pilek(-)
Riwayat ganti susu (+)

Riwayat penyakit keluarga dan lingkungan

Keluarga saat ini menderita sakit serupa disangkal
Riwayat Nutrisi
◦ ASI (+) sejak lahir sampai sekarang
◦ Susu formula sejak umur 4 bulan, selang seling dengan
ASI sampai sekarang, frek 4-6 x 120 cc

◦ Kesan : Kualitas dan kuantitas cukup

Riwayat perkembangan
 Tengkurap umur 4 bulan

Kesan: perkembangan normal

Riwayat imunisasi

BCG umur 1 bln, Hepatitis l (uniject) umur 7 hr,

DPT/HB I umur 1 bln, DPT/HB II umur 3 bulan,
DPT/HB III umur 5 bulan
polio I umur 1 bulan, ll umur 2 bulan, lll umur 3 bulan

Kesan: imunisasi dasar sesuai jadwal

 POHON
POHONKELUARGA
KELUARGA

II

III

An J, 6 bulan
 PEMERIKSAAN FISIS
 Keadaan Umum : kompos mentis, rewel, gizi kesan
kurang
 Tanda vital
Nadi : 116 x/menit, isi tegangan cukup
RR : 48 x/menit, reguler, kedalaman cukup
Suhu : 39,2 C
 BB : 5,5 kg
TB : 62 cm
 Kepala : mesosefal, UUB cekung (+) LK 37 cm

 Mata : konjungtiva anemis (+/+), cowong (+/+),

air mata (+) sedikit
 Hidung : napas cuping hidung (-/-)
 Mulut : Mukosa basah (+)

 Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)

 Thoraks : retraksi (-)

 Cor : I : ic tidak tampak
P : ic teraba di sic v LMCS tidak kuat angkat
P : sulit dievaluasi
A : BJ I-II, intensitas meningkat, reguler, bising
pansistolik(+) di sic III-IV LPSS derajat III/6
 Pulmo: I : pergerakan dada kanan=kiri
P: fremitus raba kanan=kiri
P: sonor/sonor
A: SDV +/+ ST -/-
 Abdomen:
I : DP // DD
A : Bising usus (+) meningkat
Pe : timpani di seluruh lapang abdomen
Pa : supel, H/L tdk membesar, turgor kembali
lambat

 Ekstremitas:
CRT< 2 ”, akral dingin pada keempat ekstremitas (-),
a.dorsalis pedis teraba kuat, clubbing finger (-)
 Antropometri
BB/U = 5/7,3 x 100% = 68,4 %
BB/U < P3rd

TB/U = 62/66 x 100% = 93,93 %

P3rd < TB/U < P15th

BB/TB = 5/6,5 x 100% = 77%

BB/TB < P3rd

Kesimpulan secara anthropometri :

Gizi kurang (WHO 2005)
 LABORATORIUM
HASIL LABORATORIUM IGD

Hemoglobin 10,5 g/dl

Eritrosit 4,3 106

Hematokrit 33,2 %

Lekosit 13.500/ul

Trombosit 361.000 /ul

Golongan darah A

Na 134 mmol/L

K 3,5 mmol/L

Cl 109 mmol/L

GDS 115 mg/dl

DIAGNOSIS KERJA

1. Diare akut dehidrasi sedang e/c dd virus,

bakteri
2. DE : PJB asianotik
DA : VSD dd PDA
DF : Ross I
3. Gizi kurang
4. Anemia mikrositik hipokromik dd def
besi, infeksi kronis
TERAPI
1. Diet ASI/ASB on demand
2. IVFD RL 75 ml/kg /5 jam = 375 ml /5 jam
restriksi 20 %= 300 cc/5jam = 60 cc/jam = 15 tpm makro. Bila
terehidrasi---- IVFD D ¼ S 5 tpm makro/20 tpm mikro
3. Oralit 50 cc bila diare, 40 cc bila muntah
4. Probiotik 2 x sach 1
5. Zinkid 1x 20 mg
6. Parasetamol 50 mg p.o k/p
 Planing

Diff count
 U /F rutin
 SI/TIBC
EKG
X foto thorax
Konsul jantung
 MONITORING

KU/VS/ jam, selama hidrasi

 SH / jam selama hidrasi
 BCD / 8 jam
 Awasi tanda-tanda dehidrasi
Awasi distress napas
 EDUKASI
 Mengenai keadaan penderita kepada keluarga
 Banyak minum
 
 frekuensi QRS:107x/mnt
 Sumbu QRS:-90
 Tinggi gel P:1mm waktu 0,08 detik
 PR interval: 0,12 det
 QT interval: 0,04 det
 Interval QRS di V1 0,04 det di V6:-
 Rasio R/S di V1 0,2 det V6:-
 R slurred:-
 S slurred:-
 ST elevasi:- ST depresi:-
 Posisi jantung;-
 Kelainan gel P:- kelainan gel T:-
 QoTC:-
 Irama sinus ritmik
 frekuensi QRS:150x/mnt
 Sumbu QRS:1150
 Tinggi gel P:1mm waktu 0,08 detik
 PR interval: 0,08 det
 QT interval: 0,28 det
 Interval QRS di V1 0,04 det di V6:0,04 det
 Rasio R/S di V1 0,4 det V6:0,032
 R slurred:-
 S slurred:-
 ST elevasi:- ST depresi:-
 Posisi jantung:RAD
 Kelainan gel P:-
 kelainan gel T:-
 QoTC:0,46 det
 R/S ratio >ULN di RPL  RVH
 R/S ratio>ULN di LPL  LVH
 R/S ratio<LLN di LPL  RVH
 Status hidrasi
21.00 22.00 23.00 24.00 01.00
mencret 1x 1/2gls, air>ampas, Mencret (-) Mencret (-) 1 x ½ gls, lendir(-),drh (-)
lendir(-),drh(-) (-), air> ampas

HR 158 x/menit 156 x/menit 150 x/ menit 156 x/ menit 150 x/menit

RR 48 x/menit 46 x/ menit 48 x/menit 48 x/menit 54 x/ menit

T 39,2 38,5 37,5 37,3 36,8

KU lemah lemah lemah lemah lemah

KESADARAN CM cm cm cm cm

UUB cekung (+) (+) (+) (-) (-)

Mata cekung (+/+) (+/+) (+/+) (-/-) (-/-)

air mata (+/+) (+/+) (+/+) (+/+) (+/+)

MB (+) (+) (+) (+) (+)

Turgor kulit lambat lambat lambat cepat cepat

ADP kuat kuat kuat kuat kuat

CRT < 2 dtk < 2 dtk < 2 dtk < 2 dtk < 2 dtk

BAK (+) (+) (+) (+) (+)

muntah (+) 3 sdm (+) 3 sdm (-) (-) (-)

Ass tetap tetap tetap tetap Diare akut dehidrasi

sedang telah terehidrasi
plan

AGD post rehidrasi :

Hasil AGD :
pH : 7,36
HCO3 : 15,0
pCO2 : 21,6
BE : -11,7
PO2 : 141,1
So2 : 98,9%
KESAN ASIDOSIS METABOLIK TERKOMPENSASI SEBAGIAN
KOREKSI BICNAT 0,3XbbXbe=0,3X5X11,7=17,55 ml
Dimasukkan ½ dosis =8,7ml ~ 8 ml
8ml bicnat diencerkan dg D5% dg perbandingan 1:3 dimasukkan iv
pelan
VS HR :138x/mnt RR: 56 X/mnt t:37,4C
Follow up
 Jam 01.00-03.00
S : diare 2x, banyak cair, Bak (-), panas turun
O: kompos mentis, rewel
VS: HR : 140x/mnt Rr: 30x/mnt
t : 36,6 ° C
Kepala: UUB cekung (+)
Mata : Cowong (+/+) air mata (+)
Mulut : Mukosa basah
Abdomen : turgor kembali lambat
Ekstremitas: akral dingin (-), CRT < 2”, A. dorsalis
pedis teraba kuat
Jam 04.00-06.00
S : diare (+) sedikit, Bak 200 cc kuning jernih, panas turun
O: kompos mentis
VS: HR : 120x/mnt Rr: 28x/mnt
t : 37,3 ° C
Kepala : UUB cekung (-)
Mata : Cowong (-/-) air mata (+)
Mulut : Mukosa basah
Abdomen: turgor kembali cepat
Ekstremitas: akral dingin (-), CRT < 2”, A. dorsalis
pedis teraba kuat
A: Diare akut dehidrasi sedang ( terehidrasi )
P : IVFD D ¼ S 8 tpm makro
BCD
 06.00
Makan -
Minum 200
Infus 750
BAB -
BAK 300
Muntah -
IWL 300
BC +350
D 5
TERIMA KASIH