Masa sejak terjadinya konsepsi sampai dengan saat kelahiran, dihitung dari hari pertama haid terakhir
(menstrual age of pregnancy).
Kehamilan cukup bulan (term / aterm) : masa gestasi 37-42 minggu (259 - 294 hari) lengkap
Kehamilan kurang bulan (preterm) : masa gestasi kurang dari 37 minggu (259 hari).
Kehamilan lewat waktu (postterm) : masa gestasi lebih dari 42 minggu (294 hari).
Abortus : bayi lahir dengan berat badan kurang dari 500 g, dan / atau panjang badan kurang dari 25 cm, dan
/ atau usia gestasi kurang dari 20 minggu. Angka harapan hidup amat sangat kecil, kurang dari 1%.
(Banyak kepustakaan menetapkan batasan berbeda tentang abortus dari segi usia kehamilan, antara 18-24
minggu.)
(WHO : 22 minggu)
ABORTUS
Istilah abortus dipakai untuk menunjukkan pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar
kandungan.
Berdasarkan variasi berbagai batasan yang ada tentang usia / berat lahir janin viable (yang mampu hidup di
luar kandungan), akhirnya ditentukan suatu batasan abortus sebagai pengakhiran kehamilan sebelum janin
mencapai berat 500 g atau usia kehamilan 20 minggu. (terakhir, WHO/FIGO 1998 : 22 minggu)
Proses abortus dapat berlangsung spontan (suatu peristiwa patologis), atau artifisial / terapeutik (suatu
peristiwa untuk penatalaksanaan masalah / komplikasi).
Proses abortus dibagi 4 tahap : abortus imminens, abortus insipiens, abortus inkomplet dan abortus
komplet.
Abortus imminens
Abortus imminens adalah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu,
di mana hasil konsepsi masih dalam uterus, dan tanpa adanya dilatasi serviks.
Ciri : perdarahan pervaginam, dengan atau tanpa disertai kontraksi, serviks masih tertutup.
Jika janin masih hidup, umumnya dapat bertahan bahkan sampai kehamilan aterm dan lahir normal.
Jika terjadi kematian janin, dalam waktu singkat dapat terjadi abortus spontan.
Penentuan kehidupan janin dilakukan ideal dengan ultrasonografi, dilihat gerakan denyut jantung janin dan
gerakan janin. Jika sarana terbatas, pada usia di atas 12-16 minggu denyut jantung janin dicoba
didengarkan dengan alat Doppler atau Laennec.
Keadaan janin sebaiknya segera ditentukan, karena mempengaruhi rencana penatalaksanaan / tindakan.
Penanganan : istirahat baring, penentuan keadaan janin, beberapa sumber menganjurkan pemberian
progesteron (masih kontroversi).
CATATAN : terdapat perbedaan definisi abortus imminens dengan kamus kedokteran Dorland dalam hal dilatasi
serviks, sebagai berikut :
imminent a., impending abortion in which the bleeding is profuse, the cervix softened and dilated, and the uterine
contractions approach the character of labor pains.
Dorland’s Illustrated Medical Dictionary, 28thed., 1994.
Diskusi dengan dr.Noroyono Wibowo :
sebenarnya pasti ADA dilatasi serviks meskipun sedikit (setidaknya pada ostium internum), yang diperlukan menjadi
jalan keluar darah ke vagina. Tapi prinsipnya adalah, sejauh mana dilatasi tersebut dianggap bermakna / patologik.
Hal ini akan menjadi salah satu dasar pertimbangan penatalaksanaan : apakah kehamilan akan terus dipertahankan
atau tidak.
Dasar pertimbangan lain yang lebih penting, terlepas dari dilatasi serviks (untuk prognosis dan penatalaksanaan)
yaitu : apakah darah yang keluar itu berasal dari jaringan fetal atau jaringan maternal ?
Jika darah berasal dari jaringan fetal, berarti prognosis untuk kelanjutan kehamilan buruk. Namun untuk pemeriksaan
ke arah ini, sangat sulit dan praktis hampir tidak mungkin dilakukan di klinik. Sehingga dalam praktek sering diambil
langkah konservatif, kehamilan tetap diusahakan untuk dipertahankan.
Pertanyaan lain lagi : bagaimana dengan kualitas hidup konsepsi yang telah mengalami "cedera" akibat perdarahan
pada usia kehamilan muda tersebut ?
Abortus insipiens
Abortus insipiens adalah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu,
dengan adanya dilatasi serviks uteri yang meningkat, tetapi hasil konsepsi masih berada di dalam uterus.
Ciri : perdarahan pervaginam, dengan kontraksi makin lama makin kuat makin sering, serviks terbuka.
Penanganan : stimulasi pengeluaran sisa konsepsi dengan oksitosin infus, dan / atau dengan kuretase (hati2
bahaya perforasi).
Abortus inkompletus
Abortus inkompletus adalah peristiwa pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20
minggu, dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus.
Ciri : perdarahan yang banyak, disertai kontraksi, serviks terbuka, sebagian jaringan keluar.
Penanganan : optimalisasi keadaan umum dan tanda vital ibu (perdarahan banyak dapat menyebabkan
syok), pengeluaran seluruh jaringan konsepsi dengan eksplorasi digital dan bila perlu dilakukan kuretase
dalam anestesia (ketamin) dan analgesia neurolept (petidin, diazepam).
Abortus kompletus
Abortus kompletus adalah terjadinya pengeluaran lengkap seluruh jaringan konsepsi sebelum usia
kehamilan 20 minggu.
Ciri : perdarahan pervaginam, kontraksi uterus, ostium serviks sudah menutup, ada keluar jaringan, tidak
ada sisa dalam uterus.
Diagnosis komplet ditegakkan bila jaringan yang keluar juga diperiksa kelengkapannya.
Penanganan : optimalisasi keadaan umum dan tanda vital ibu.
Abortus habitualis
Kejadian abortus berulang, umumnya disebabkan karena kelainan anatomik uterus (mioma, septum, serviks
inkompeten dsb), atau kelainan faktor-faktor imunologi.
Ideal dilakukan pemeriksaan USG untuk melihat ada/tidaknya kelainan anatomi. Jika kelainan anatomi
disingkirkan, lakukan rangkaian pemeriksaan faktor-faktor hormonal / imunologi / kromosom.
Missed abortion
Kematian janin dan nekrosis jaringan konsepsi tanpa ada pengeluaran selama lebih dari 4 minggu atau lebih
(beberapa buku : 8 minggu ?).
Biasanya didahului tanda dan gejala abortus imminens yang kemudian menghilang spontan atau
menghilang setelah pengobatan.
Penanganan dengan mengeluarkan jaringan konsepsi, dianjurkan menggunakan dilatasi dulu dengan
laminaria, dan stimulasi kontraksi uterus dengan oksitosin. Jika diputuskan melakukan tindakan kuret,
harus sangat berhati-hati karena jaringan telah mengeras, dan dapat terjadi gangguan pembekuan darah
akibat komplikasi kelainan koagulasi (hipofibrinogenemia).
Abortus terapeutik
Dilakukan pada usia kehamilan kurang dari 12 minggu, atas pertimbangan / indikasi kesehatan wanita di
mana bila kehamilan itu dilanjutkan akan membahayakan dirinya, misalnya pada wanita dengan penyakit
jantung, hipertensi, penyakit ginjal, korban perkosaan (masalah psikis). Dapat juga atas pertimbangan /
indikasi kelainan janin yang berat.
Abortus septik
Sepsis akibat tindakan abortus yang terinfeksi (misalnya dilakukan oleh dukun atau awam). Bahaya
terbesar adalah kematian ibu.
Tindakan :
- resusitasi dan perbaikan keadaan umum ibu
- pemberian antibiotik spektrum luas dosis tinggi
- pengeluaran sisa konsepsi dalam 6 jam
PRINSIP !!
Perdarahan pervaginam pada kehamilan kurang dari 12 minggu
1. JANGAN LANGSUNG DILAKUKAN KURETASE !!!
2. tentukan dulu, janin mati atau hidup. Jika memungkinkan, periksa dengan USG
3. jangan terpengaruh hanya pemeriksaan B-HCG yang positif, karena meskipun janin sudah mati, B-HCG
mungkin masih tinggi, bisa bertahan sampai 2 bulan setelah kematian janin.
Diagnostik
1. anamnesis : perdarahan, haid terakhir, pola siklus haid, ada tidak gejala / keluhan lain, cari faktor risiko /
predisposisi. Riwayat penyakit umum dan riwayat obstetri / ginekologi.
2. prinsip : wanita usia reproduktif dengan perdarahan per vaginam abnormal HARUS selalu
dipertimbangkan kemungkinan adanya kehamilan.
3. pemeriksaan fisis umum : keadaan umum, tanda vital, sistematik. JIKA keadaan umum buruk lakukan
resusitasi dan stabilisasi segera !
4. pemeriksaan ginekologi : ada tidaknya tanda akut abdomen. Jika memungkinkan, cari sumber
perdarahan : apakah dari dinding vagina, atau dari jaringan serviks, atau darah mengalir keluar dari
ostium ?
5. jika diperlukan, ambil darah / cairan / jaringan untuk pemeriksaan penunjang (ambil sediaan SEBELUM
pemeriksaan vaginal touche)
6. pemeriksaan vaginal touche : hati-hati. Bimanual tentukan besar dan letak uterus. Tentukan juga apakah
satu jari pemeriksa dapat dimasukkan ke dalam ostium dengan MUDAH / lunak, atau tidak (melihat ada
tidaknya dilatasi serviks). Jangan dipaksa. Adneksa dan parametrium diperiksa, ada tidaknya massa atau
tanda akut lainnya.
Pertimbangan
Kehamilan usia lebih dari 12 minggu sebaiknya diselesaikan dengan prostaglandin (misoprostol
intravaginal) atau infus oksitosin dosis tinggi (20-50 U/drip).
Kini dengan alat hisap dan kanul plastik dapat dikeluarkan jaringan konsepsi dengan trauma minimal,
terutama misalnya pada kasus abortus mola.
Jaringan konsepsi dikirim untuk pemeriksaan patologi anatomi, agar dapat diidentifikasi kelainan villi.
Bahaya / komplikasi yang dapat terjadi pasca mola adalah keganasan (penyakit trofoblastik gestasional
ganas / PTG).
PERSALINAN PRETERM
World Health Organization :
Liveborn infants delivered before 37 weeks from the first day of the last menstrual period are termed
premature.
Istilah
Mula-mula, istilah prematur diberikan untuk bayi dengan berat lahir 2500 g atau kurang.
Tetapi sekarang bayi demikian disebut sebagai bayi dengan "berat badan lahir rendah" (low birthweight
infants / LBW).
Jika disertai dengan masa gestasi yang kurang dari 37 minggu, baru bayi tersebut disebut sebagai prematur.
Jika disertai dengan ketidaksesuaian berat badan terhadap usia gestasinya, misalnya akibat hambatan
pertumbuhan intrauterin (intrauterine growth retardation / IUGR), bayi tersebut disebut sebagai "kecil
untuk masa kehamilannya" (small for gestational age / SGA).
Prematuritas dan IUGR berhubungan dengan mortalitas dan morbiditas perinatal yang lebih tinggi.
Perkembangan terakhir
ditemukan hubungan antara kadar CRH (corticotropin releasing hormone) yang tinggi pada masa
kehamilan dengan terjadinya persalinan preterm.
Sedang diteliti kemungkinan untuk mendeteksi dini kemungkinan lamanya kehamilan berdasarkan
penemuan ini.
Hipotesis :
1. kadar CRH di atas normal : kehamilan akan berakhir preterm.
2. kadar CRH dalam batas normal : kehamilan akan berakhir pada usia aterm.
3. kadar CRH di bawah normal : kehamilan akan berlangsung lebih lama dan berakhir lewat waktu /
postterm.
Physical Characteristics Examination Chart Form for Estimation of Gestational Age of the Newborn
(Lubchenco, 1974)
Physical Characteristics Examination Chart Form for Estimation of Gestational Age of the Newborn
(Lubchenco, 1974)
Pencegahan
Prinsip usaha pencegahan partus prematurus (= usaha mempertahankan kehamilan sedapat mungkin sampai
usia kehamilan aterm) :
1. edukasi pasien untuk pemeriksaan dan perawatan antenatal yang baik dan teratur
2. menjelaskan faktor-faktor risiko kehamilan dan persalinan
3. menjelaskan tanda / gejala yang merupakan pertanda bahaya yang HARUS diketahui pasien, supaya
pasien dapat langsung mencari pertolongan ke rumah sakit (kontraksi / mules, keluar cairan / lendir / darah,
demam, pusing, dan sebagainya)
4. BILA terjadi tanda-tanda tersebut, dilakukan penatalaksa-naan medik untuk berusaha mempertahankan
kehamilan sedapat mungkin
5. BILA ditemukan tanda yang tidak memungkinkan untuk mempertahankan kehamilan lebih lama
(misalnya, pembukaan serviks, ketuban pecah, gawat janin, infeksi) diusahakan untuk menciptakan kondisi
yang seoptimal mungkin bagi ibu dan janin, kemudian dilakukan terminasi kehamilan.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan medik kasus yang terjadi pada usia kehamilan belum cukup, dengan adanya risiko
persalinan preterm:
1. Infeksi : ditatalaksana dengan antibiotika spektrum luas dosis tinggi (lihat kuliah infeksi intrapartum).
Demam / hiperpireksia ibu yang mungkin terjadi juga harus diobati, karena keadaan hiperpireksia dapat
berakibat buruk pada sirkulasi janin.
2. Kontraksi : kontraksi yang berisiko tinggi adalah kontraksi dengan frekuensi lebih dari 3-4 kali per jam.
Dalam 48 jam menjelang partus, kontraksi akan meningkat (his) sampai 2-4 kali setiap 10 menit dengan
intensitas yang makin kuat, makin lama dan makin sering. Pada kasus dengan kontraksi, dilakukan terapi
tokolisis, dengan obat-obatan beta-agonis (misalnya salbutamol, terbutalin), sambil terus mengawasi
keadaan ibu dan keadaan janin. Pengobatan diberikan dengan infus, kemudian dapat dilanjutkan dengan
obat oral bila pasien dipulangkan. Bila kontraksi hilang, pemberian tokolisis dapat dihentikan.
3. Pemicu pematangan paru janin : untuk akselerasi pematangan paru janin, diberikan preparat
kortikosteroid (misalnya deksametason, betametason) yang akan menstimulasi produksi dan sekresi
surfaktan di paru janin. Ideal diberikan minimal selama 2 x 24 jam.
Setelah lahir, pemeriksaan untuk penilaian perkiraan usia gestasi bayi segera dilakukan (ada berbagai cara /
kriteria : Dubowitz, Battaglia, Lubchenco - gambar)
baca juga kuliah :
- infeksi intrapartum dan ketuban pecah dini
- perinatologi
- resusitasi dan perawatan intensif neonatus
Masalah
1. penentuan usia kehamilan berdasarkan hari pertama haid terakhir seringkali tidak mudah, karena ibu
tidak ingat kapan tanggal hari pertama haid terakhirnya yang pasti.
2. Selain itu, penentuan saat ovulasi yang pasti juga tidak mudah.
3. Faktor-faktor yang mempengaruhi perhitungan : variasi siklus haid, kesalahan perhitungan oleh ibu, dan
sebagainya.
Rumus Naegele masih umum dipakai, tetapi harus tetap diingat berbagai faktor di atas yang dapat
mempengaruhi / menyebabkan terjadinya kesalahan perhitungan.
Dengan adanya pemeriksaan ultrasonografi (USG) : usia kehamilan dapat ditentukan lebih tepat, dengan
penyimpangan hanya lebih atau kurang satu minggu.
Tapi masih juga merupakan masalah pada kehamilan multipel / kembar, karena masing-masing janin akan
berukuran lebih kecil daripada pada kehamilan tunggal yang normal.
Etiologi / Patofisiologi
Diduga adanya kadar kortisol yang rendah pada darah janin. Selain itu, kurangnya air ketuban dan
insufisiensi plasenta juga diduga berhubungan dengan kehamilan lewat waktu.
Fungsi plasenta memuncak pada usia kehamilan 38-42 minggu, kemudian MENURUN setelah 42 minggu,
terlihat dari menurunnya kadar estrogen dan laktogen plasenta. Terjadi juga spasme arteri spiralis plasenta.
Akibatnya dapat terjadi gangguan suplai oksigen dan nutrisi untuk hidup dan tumbuh kembang janin
intrauterin. Sirkulasi uteroplasenta berkurang sampai 50% (!!).
Volume air ketuban juga berkurang karena mulai terjadi absorpsi.
Pertimbangan penatalaksanaan
1. kehamilan dapat dipertahankan / persalinan ditunda 1 minggu lagi, dengan terus observasi gerakan janin
dan pemeriksaan denyut jantung janin 3 hari lagi (idealnya dilakukan juga tes tanpa tekanan / nonstress
test), ATAU
2. tidak mempertahankan kehamilan lebih lama lagi, langsung dilanjutkan dengan induksi persalinan,
dengan pertimbangan kondisi janin yang cukup baik / optimal.
(baca juga kuliah induksi persalinan)
Pada saat persalinan, PENTING dinilai keadaan cairan ketuban. Jika telah terjadi pewarnaan mekonium
(kehijauan) atau bahkan pengentalan dengan warna hijau kehitaman, begitu bayi lahir harus segera
dilakukan resusitasi aktif.
Idealnya langsung dilakukan intubasi dan pembilasan trakhea.