a. N a m a :
b. Tempat, tanggal lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. Agama :
e. Pendidikan terakhir :
f. Pekerjaan :
g. Alamat :
Dengan ini mengajukan lamaran untuk mengikuti seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil
pada Pemerintah Kabupaten Sumbawa dalam jabatan ....……………………..........
a. Foto Copy Surat Tanda Tamat Belajar / Ijazah yang disahkan oleh Pejabat yang
berwenang sebanyak 1 lembar ;
b. Transkrip nilai yang disahkan oleh Pejabat yang berwenang sebanyak 1 lembar ;
c. Foto copy Akta mengajar/Sertifikat profesi yang disahkan oleh Pejabat yang
berwenang sebanyak 1 lembar (khusus bagi guru) ;
d. Pas foto ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 lembar, dibaliknya ditulis nama dan tanggal
lahir.
3. Demikian lamaran ini saya buat untuk menjadi bahan pertimbangan sebagaimana
mestinya.
Hormat saya,
___________________