SERTIFIKASI PRODUK

DAFTAR ISIAN PERMOHONAN

SERTIFIKAT PRODUK SPM

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ………………………………………………….
Sebutan dalam Perusahaan : …………………………………………………..
Kewarganegaraan : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
…………………………………………………..
Telepon / Facsimile : …………………………………………………..
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Sertifikat Produk
berdasarkan LSPr LMK / SPM *).
Adapun data Perusahaan kami adalah sebagai berikut :

1. KETENTUAN UMUM

1. a. Nama Perusahaan ………………………………………………….

b. Hasil Produk ………………………………………………….
c. Alamat Kantor ………………………………………………….
………………………………………………….
- Telepon ………………………………………………….
- Facsimile ………………………………………………….
d. Alamat Perusahaan ………………………………………………….
………………………………………………….
- Telepon ………………………………………………….
- Facsimile ………………………………………………….
e. Izin Industri No. …………..…………………………………
Copy terlampir ( lampiran 1a )
f. Akte Pendirian Perusahaan No. …………..………………………….. ( lampiran 1 b)
g. Status Permodalan PMA/PMDN/Perorangan/………………….…*)

2. Struktur Organisasi
a. Sebutan Pemimpin Perusahaan
b. Pemimpin Produksi
c. Pemimpin Pengendalian Mutu
d. Bagan Struktur Organisasi
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
Copy terlampir (lampiran 2)

3. Keanggotaan yang diikuti

- Nama Asosiasi ………………………………………………….
- No. Anggota ………………………………………………….

No. Dokumen : 4/USI-1/0802/02, Revisi : 1 1/7

 SERTIFIKASI PRODUK

DAFTAR ISIAN PERMOHONAN

SERTIFIKAT PRODUK SPM
Copy terlampir (lampiran 3)

4. Tahun mulai produksi ………………………………………………….

5. Kapasitas produksi/tahun ………………………………………………….

6. Kandungan lokal (dalam %) ………………………………………………….

7. - Merek perniagaan ………………………………………………….

- Pendaftaran merek perniagaan Belum didaftar
Sudah didaftar, copy pendaftaran terlampir
(lampiran 4)

8. a. Apakah perusahaan Saudara telah

mendapatkan Sertifikat ISO seri Ya Tidak
9000 ?
Bila Ya, Lembaga Sertifikasi mana ………………………………………………..
yang memberikan Sertifikat ? Copy Sertifikat terlampir (lampiran 5a)
b. Apakah perusahaan Saudara
menjadi sub kontrak dari perusahaan
lain ?
c. Apakah perusahaan Saudara
memberikan sub kontrak pada Ya Tidak
perusahaan lain ?
d. Apakah produksi Perusahaan
Saudara berdasarkan suatu Lisensi ? Ya Tidak
e. Jika Ya,
- Lisensi dari mana ………………………………………………….
Copy Surat Lisensi terlampir (lampiran 5b)
- Pemberi lisensi sudah ISO 9001 ISO 9002
mempunyai Sertifikasi ISO …. Belum ada informasi

No. Dokumen : 4/USI-1/0802/02, Revisi : 1 2/7

 SERTIFIKASI PRODUK

DAFTAR ISIAN PERMOHONAN

SERTIFIKAT PRODUK SPM

2. PRODUK YANG DIMINTAKAN PERSETUJUAN SERTIFIKAT PRODUK

No. Jenis Peralatan Listrik Spesifikasi Teknik No. Lap. Teknik Pengujian
Jenis

Catatan : Uraian jenis peralatan listrik dapat diuraikan tersendiri dan jika sudah Diuji Jenis, copy Laporan
Teknik Pengujian Jenis dilampirkan (lampiran 6).

PENGGUNAAN BAHAN BAKU, KOMPONEN SETENGAH JADI / KOMPONEN JADI

1. Bahan Baku :
Rincian jenis/nama bahan baku, pabrik
Diuraikan pada lampiran tersendiri (lampiran 7)
pembuat/pemasok dan jumlah penggunaan
perbulan masing-masing bahan baku.

2. Komponen Setengah Jadi / Komponen Jadi

Rincian jenis/nama komponen setengah
Diuraikan pada lampiran tersendiri (lampiran 8)
jadi/komponen jadi pabrik pembuat/ pemasok
dan jumlah penggunaan perbulan masing-
masing komponen.

No. Dokumen : 4/USI-1/0802/02, Revisi : 1 3/7

 SERTIFIKASI PRODUK

DAFTAR ISIAN PERMOHONAN

SERTIFIKAT PRODUK SPM

4. PERALATAN YANG DIGUNAKAN

1. Peralatan Produksi / Mesin

-
a. Nama Peralatan / Mesin
-
b. Jumlah Peralatan / Mesin
- Diuraikan tersendiri (lampiran 9)
c. Negara pembuat
-
d. Tahun pembuatan
-
e. Jadwal Pemeliharaan Peralatan / Mesin
Sudah dibuat
f. Instruksi Kerja setiap Mesin produksi
Belum dibuat

2. Peralatan Uji Pengendalian Mutu

-
a. Jenis / Nama alat
- Diuraikan tersendiri (lampiran 10)
b. Jumlah Alat
-
c. Spesifikasi alat
Sudah ada (lampiran 11)
d. Program Kalibrasi setiap Alat Uji
Pengendalian Mutu. Belum ada

e. Instruksi Kerja setiap Alat Uji Sudah dibuat (lampiran 12)

Pengendalian Mutu.
Belum dibuat

No. Dokumen : 4/USI-1/0802/02, Revisi : 1 4/7

 SERTIFIKASI PRODUK

DAFTAR ISIAN PERMOHONAN

SERTIFIKAT PRODUK SPM

5. PROSEDUR PENGENDALIAN MUTU

1. Penerimaan Bahan Baku dan atau

Komponen Setengah Jadi / Komponen Jadi
a. Cara pengambilan contoh uji -
b. Macam pemeriksaan / pengujian yang -
dilakukan
- Prosedur dan Blangko Uji terlampir
c. Methoda pemeriksaan / pengujian
- (lampiran 13)
d. Persyaratan Standar
-
e. Kriteria penerimaan / penolakan

2. Selama Proses Produksi

a. Cara pengambilan contoh uji -
b. Macam pemeriksaan / pengujian yang -
dilakukan
- Prosedur dan Blangko Uji terlampir
c. Methoda pemeriksaan / pengujian
- (lampiran 14)
d. Persyaratan Standar
-
e. Kriteria penerimaan / penolakan

3. Barang Jadi
a. Cara pengambilan contoh uji -
b. Macam pemeriksaan / pengujian yang -
dilakukan
- Prosedur dan Blangko Uji terlampir
c. Methoda pemeriksaan/pengujian
- (lampiran 15)
d. Persyaratan Standar
-
e. Kriteria penerimaan / penolakan

No. Dokumen : 4/USI-1/0802/02, Revisi : 1 5/7

 SERTIFIKASI PRODUK

DAFTAR ISIAN PERMOHONAN

SERTIFIKAT PRODUK SPM

6. TENAGA KERJA

1. Jumlah Karyawan Bidang : - Produksi ………… Orang

- Q. Control ………… Orang
- Administrasi ………… Orang
- Lain - lain ………… Orang

2. - Personel Pengendalian Mutu

(Disebutkan Nama, Tingkat Pendidikan dan
Pengalaman Kerja). Diuraikan tersendiri (lampiran 16)
- Uraian Tugas Personel.

3. Jumlah Tenaga Ahli. Indonesia ………… Orang / Asing …… Orang

7. LAIN - LAIN

1. Apakah motivasi Saudara Mengajukan

Permohonan Sertifikasi Produk :
a. Penghematan Ya Tidak

b. Penyederhanaan Ya Tidak

c. Menjamin Mutu Ya Tidak

d. Lain-lain ……………………………………………….

2. Apakah Perusahaan Saudara melakukan pengecekan

Ya Tidak
dipasaran terhadap Produk anda.
………………………………………………….
Jika ya, sebutkan berapa kali setahun.

3. Tata letak Perusahaan beserta keterangannya. Uraian / Gambar pada lampiran (lampiran 17)

4. Apakah Perusahaan Saudara memproduksi barang Ya Tidak

lain, selain barang yang diawasi mutunya oleh LSPr
/ SPM*).
Jika ya, sebutkan jenis produk tersebut. ………………………………………………….

No. Dokumen : 4/USI-1/0802/02, Revisi : 1 6/7

 SERTIFIKASI PRODUK

DAFTAR ISIAN PERMOHONAN

SERTIFIKAT PRODUK SPM
…………………………………………………..

5. Apakah Pabrik Saudara didalam memproduksi &

Ya Tidak
menguji produk menggunakan standar

Jika ya, standar apa yang digunakan selama ini

IEC SPLN SNI Std Pabrik Lain-lain

6. Apakah terhadap bahan baku, komponen jadi /

komponen setengah jadi diberi label status mutu Ya Tidak

Jika ya, jelaskan proses pemberian label tersebut.

Dijelaskan dalam lampiran (lampiran 18).
7. Bagaimana cara / langkah QC mengadakan Dijelaskan dalam lampiran (lampiran 19).
penelusuran terhadap produk yang gagal.

8. Bagaimana cara dan tindak lanjut QC menangani Dijelaskan dalam lampiran (lampiran 20).
pengaduan.

9. Hal-hal lain yang akan dilakasankan setelah ada
Perjanjian Sertifikasi Produk dengan PT PLN
(PERSERO) JASER.
1. Kami akan memproduksi Peralatan Listrik
sesuai butir 2 (Produk yang dimintakan
Persetujuan Sertifikasi Produk) secara
konsisten dengan mutu baik, sesuai dengan
contoh yang dikirim untuk Pengujian Jenis
ke PT PLN (PERSERO) JASER
2. Kami tidak akan mencantumkan tanda
<>LMK<> pada jenis produksi yang belum
ikut Sertifikasi Produk PT PLN (PERSERO)
JASER.
3. Kami akan mentaati semua ketentuan
Sertifikasi Produk PT PLN (PERSERO)
JASER.

………………………. , ….……………..200...

(…………………………) 1) (………….………………) 2
Catatan :
*) Coret yang tidak sesuai dan informasi yang dipilih beri tanda √
1)
Kepala Pengendalian Mutu

No. Dokumen : 4/USI-1/0802/02, Revisi : 1 7/7

 SERTIFIKASI PRODUK

DAFTAR ISIAN PERMOHONAN

SERTIFIKAT PRODUK SPM
2)
Direktur Utama / Pemimpin

No. Dokumen : 4/USI-1/0802/02, Revisi : 1 8/7