DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS SASTRA
Jalan Hayam Wuruk 4 Semarang Telepon / Fax. (024) 8311444

LAMPIRAN :
SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : SE 1.38/DJA/1.0/7/80, NO. : SE/80
NOMOR : 19/SE/80 TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

Nomor : ………… /H7.1.1/AK/ 20

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Abdul Nasir, S.H.,M.Si.

Nomor Induk Pegawai : 131 612 978
Pangkat, Golongan/Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Bagian Tata Usaha
Pada Sekolah/Kursus/Kuliah : Fakultas Sastra Undip

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa ;

Nama : ......................................................................
Nomor Induk Mahasiswa : ......................................................................
Jurusan : ......................................................................
Program/Semester : ......................................................................
Pada tahun kuliah : ......................................................................

Adalah benar-benar kuliah pada Fakultas Sastra Universitas Diponegoro Semarang dan
bahwa orang tua/wali anak tersebut adalah :

Nama : ......................................................................
NIP/NRP/No. Pensiun : ......................................................................
Pangkat, Golongan/Ruang : ......................................................................
Instansi : ......................................................................
Menerangkan bahwa mahasiswa tersebut benar-benar menjadi tanggungan orang tua, belum
menikah dan tidak memperoleh beasiswa atau ikatan dinas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila surat pernyataan
ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara RI, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.

Kepala Tata Usaha

Abdul Nasir, S.H.,M.Si.

NIP. 131 612 978

/opt/scribd/conversion/tmp/scratch6728/53433797.doc
 DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS SASTRA
Jalan Hayam Wuruk 4 Semarang Telepon / Fax. (024) 8311444
LAMPIRAN :
SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : SE 1.38/DJA/1.0/7/80, NO. : SE/80
NOMOR : 19/SE/80 TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

Nomor : ………… /H7.1.1/AK/ 20

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Abdul Nasir, S.H.,M.Si.

Nomor Induk Pegawai : 131 612 978
Pangkat, Golongan/Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Bagian Tata Usaha
Pada Sekolah/Kursus/Kuliah : Fakultas Sastra Undip

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa ;

Nama : ......................................................................
Nomor Induk Mahasiswa : ......................................................................
Jurusan : ......................................................................
Program/Semester : ......................................................................
Pada tahun kuliah : ......................................................................

Adalah benar-benar kuliah pada Fakultas Sastra Universitas Diponegoro Semarang dan
bahwa orang tua/wali anak tersebut adalah :

Nama : ......................................................................
NIP/NRP/No. Pensiun : ......................................................................
Pangkat, Golongan/Ruang : ......................................................................
Instansi : ......................................................................
Menerangkan bahwa mahasiswa tersebut benar-benar menjadi tanggungan orang tua, belum
menikah dan tidak memperoleh beasiswa atau ikatan dinas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila surat pernyataan
ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara RI, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.

Pembantu Dekan III,

Drs. Mudjid Farihul Amin,M.Pd

NIP. 132 086 673

/opt/scribd/conversion/tmp/scratch6728/53433797.doc