INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

DIREKTORAT PENDIDIKAN
JALAN TAMANSARI NO. 64, /FAX (022) 2508519, 4254016 BANDUNG 40116

Formulir ini diisi dengan menggunakan tinta/ballpoint

SNMPTN 2011 – JALUR UNDANGAN

FORMULIR PILIHAN PROGRAM STUDI ITB

Bagi calon peserta SNMPTN 2011 - Jalur Undangan yang sejak awal hanya berminat untuk memilih
Program Studi Astronomi (FMIPA), Program Studi Meteorologi (FITB), dan/atau Program Studi Oseanografi
(FITB), ITB menawarkan subsidi BPPM (Biaya Penyelenggaraan Pendidikan yang dibayar di Muka) apabila
calon mahasiswa tersebut hanya memilih salah satu atau kombinasi dari ketiga program studi tersebut dan
tidak memilih fakultas/sekolah lain di ITB. Calon mahasiswa yang bersangkutan dapat mengajukan
permohonan Beasiswa Minat berupa subsidi 100% BPPM.
Untuk keperluan tersebut, calon mahasiswa dipersilahkan untuk mengisi formulir di bawah ini :

Nama : _________________________________________________________ (calon mahasiswa)

Alamat : ________________________________________________________________________

No. Pendaftaran SNMPTN :

menyatakan hanya memilih program studi di bawah ini sebagai pilihan saya di ITB melalui SNMPTN 2011 -
Jalur Undangan, sebagai berikut (beri tanda silang di dalam lingkaran yang tersedia) :

Pilihan Astronomi (FMIPA) Meteorologi (FITB) Oseanografi (FITB)

Pilihan 1 { { {
Pilihan 2 { { {
Pilihan 3 { { {
Sesuai dengan ketentuan ITB, saya mengajukan permohonan Beasiswa Minat berupa subsidi 100% BPPM.

Pilihan ini saya nyatakan dengan sebenar-benarnya. Jika pernyataan saya ini tidak dilaksanakan sesuai
dengan pilihan yang tercantum dalam formulir ini, maka saya setuju untuk dinyatakan mengundurkan diri
dari Institut Teknologi Bandung.

..........................., .......................................... 2011

Formulir Pilihan Program Studi yang telah diisi lengkap dapat
dikirimkan melalui Pos/Fax./e-mail, atau diserahkan sendiri, paling
lambat hari Jumat, 18 Maret 2011, pukul 15.30 WIB, ke alamat :

Loket Direktorat Pendidikan ITB

(Meterai Rp. 6.000,-)
Gd. CCAR ITB lt. 1
Jl. Tamansari no. 64 Bandung 40116
Telp./Fax : 022-2508519 ; 022-2530689 (............................................................................)
E-mail : usmitb@pusat.itb.ac.id Nama dan Tanda Tangan Calon Peserta