BUKU PANDUAN

PERSYARATAN SELEKSI CALON MAHASISWA

MELALUI JALUR PENELUSURAN MINAT DAN
KEMAMPUAN (PMDK)

PANITIA PMDK
UNIVERSITAS UDAYANA
TAHUN 2010
 KATA PENGANTAR

Buku Panduan ini disusun untuk memberikan informasi tentang sistem

penerimaan calon mahasiswa Universitas Udayana melalui jalur penelusuran minat
dan kemampuan (PMDK). Jalur PMDK Universitas Udayana tahun ini dilaksanakan
melalui Jalur Umum dan Jalur Khusus dengan mempertimbangkan prestasi
akademik dan olahraga/seni.
Buku panduan ini dapat digunakan sebagai panduan dan pegangan bagi
siswa/siswi SMA/SMK yang ingin menjadi calon mahasiswa Universitas Udayana,
guru-guru pembimbing, dan panitia PMDK. Buku ini memuat persyaratan seleksi bagi
calon mahasiswa melalui jalur penelusuran minat dan kemampuan (PMDK) di
Universitas Udayana.
Dengan adanya Buku Panduan ini diharapkan agar semua pihak yang terkait
dengan sistem penerimaan mahasiswa melalui jalur PMDK di Universitas Udayana
dapat mengetahui, memahami, dan melaksanakan semua persyaratan yang telah
ditentukan sehingga pelaksanaan proses penerimaan mahasiswa menjadi lebih baik
dan pada akhirnya dapat meningkatkan mutu lulusan.
Semoga dengan diterbitkannya buku panduan ini pelaksanaan sistem
penerimaan mahasiswa melalui jalur PMDK di Universitas Udayana menjadi lebih
berkualitas, transparan, dan akuntabel.

Bukit-Jimbaran, Januari 2010

Rektor,

Prof. Dr. dr. I Made Bakta, Sp.PD (KHOM)

NIP 194806281979031001

ii
 PERSYARATAN SELEKSI CALON MAHASISWA
MELALUI JALUR PENELUSURAN MINAT DAN KEMAMPUAN (PMDK)
UNIVERSITAS UDAYANA TAHUN 2010

I. Pendahuluan
Dalam rangka memilih calon mahasiswa baru yang mempunyai kemampuan akademik
untuk mengikuti dan menyelesaikan studi di perguruan tinggi dengan baik dan sesuai batas
waktu yang ditentukan, maka perlu adanya proses seleksi. Sistem seleksi penerimaan
mahasiswa baru di Universitas Udayana terdiri dari 2 (dua) sistem seleksi, yaitu Seleksi
Nasional Masuk Perguruan Tinggi Negeri (SNMPTN) dan Penelusuran Minat dan
Kemampuan (PMDK). SNMPTN dilaksanakan secara serentak oleh beberapa Perguruan
Tinggi Negeri di Indonesia sedangkan PMDK Universitas Udayana dilaksanakan secara
mandiri.
Prestasi yang dipertimbangkan dalam seleksi PMDK adalah prestasi akademik dan
ekstra-kurikuler termasuk prestasi bidang olahraga dan seni. PMDK-UNUD tahun ini
terdiri dari 2 (dua) jalur, yaitu Jalur Umum dan Jalur Khusus. Jalur Umum dibuka untuk
semua program studi dan diperuntukkan bagi lulusan SMA/SMK tiga tahun terakhir (2008,
2009 dan 2010) yang mempunyai prestasi akademik atau ekstra kurikuler tertinggi di sekolah
atau di luar sekolah. Prestasi yang menonjol di bidang akademik maupun ekstra kurikuler dari
siswa-siswa di SMA/SMK merupakan prediktor keberhasilan yang baik bagi seseorang di
Perguruan Tinggi. Jalur Khusus pada tahun ini hanya dibuka untuk Program Studi
Kedokteran Umum dan diperuntukkan bagi lulusan SMA/SMK tiga tahun terakhir (2008,2009
dan 2010) yang memiliki kemampuan akademik untuk mengikuti dan menyelesaikan
pendidikan tinggi dengan baik. Persyaratan seleksi Jalur Khusus pada umumnya sama
dengan seleksi Jalur Umum ditambah dengan beberapa tambahan persyaratan khusus.

II. Persyaratan Umum

2.1 Setiap siswa SMA/SMK diperkenankan mengikuti seleksi PMDK UNUD, asalkan nilai
setiap mata pelajaran pada rapor yang disyaratkan tidak kurang dari 6,0 dan selama
menjadi siswa tidak pernah tidak naik kelas. Khusus untuk pilihan Program Studi
Arkeologi, Antropologi Budaya, Ilmu Sejarah, Sastra Indonesia, Bahasa dan Sastra Bali,
Bahasa dan Sastra Jawa Kuna diperbolehkan nilai 5,0 untuk mata pelajaran Matematika,
Fisika, Kimia dan Biologi.
2.2 Siswa yang mendapatkan prestasi Olimpiade Tingkat Internasional/Nasional Bidang Studi
Matematika, Fisika, Kimia, Biologi, Komputer, dan lainnya yang sesuai dengan program
studi pilihan dapat dipertimbangkan lulus seleksi secara langsung oleh Panitia Seleksi
dengan Surat Keputusan Rektor.
2.3 Mengisi Formulir Seleksi (Lampiran 1) secara lengkap dengan menggunakan tinta hitam
dan huruf kapital, serta telah mendapat persetujuan dari orang tua/wali siswa dan
diketahui oleh Kepala Sekolah dengan membubuhkan tanda tangan dan stempel
sekolah.
2.4 Setiap siswa SMA/SMK hanya diperkenankan memilih satu Program Studi (Lampiran 2)
melalui jalur PMDK
2.5 Mengisi Form Surat Pernyataan Kesediaan Membayar Biaya Pendidikan (Lampiran 3)
2.6 Melampirkan fotocopy rapor kelas X (semester 1 dan 2), Kelas XI (semester 1 dan 2)
dan kelas XII (semester 1), yang disahkan oleh Kepala Sekolah.
2.7 Siswa SMA/SMK yang masih menggunakan sistem Kurikulum Berbasis Kompetensi
(KBK) atau Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP) nilai rapor yang digunakan
hanya nilai kognitif saja (dalam bentuk numerik / angka).
2.8 Mengisi Kartu Kendali dan Tanda Peserta PMDK 2010 (Lampiran 10).
2.9 Setiap siswa membayar biaya pendaftaran sebesar Rp 300.000,- (Tiga ratus ribu rupiah)
yang disetor/ditransfer ke Rekening Rektor Universitas Udayana Nomor : 145-00-
0512598-0 pada PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk. Lembar asli bukti setoran/transfer uang
dilampirkan pada berkas lamaran.
2.10 Melampirkan surat keterangan sehat (asli) dari dokter.

1
III. Persyaratan Tambahan
3.1 Setiap peserta harus mengikuti ujian tulis Tes Potensi Akademik dan Tes Prestasi
Akademik Universitas Udayana sesuai jadwal. Tes Prestasi Akademik bidang IPA terdiri
atas : Bahasa Inggris, Matematika, Bahasa Indonesia dan IPA Terpadu. Tes Prestasi
Akademik bidang IPS terdiri atas : Bahasa Inggris, Matematika, Bahasa Indonesia dan IPS
Terpadu.
3.2 Siswa yang berasal dari keluarga tidak mampu (secara ekonomi) agar mengisi Surat
Pernyataan Berasal dari Keluarga Tidak Mampu (Lampiran 4) untuk pertimbangan usulan
pemberian beasiswa dan pembebasan biaya-biaya lainnya (Lampiran 3). Setiap Fakultas
menyediakan beasiswa dari beberapa sumber dan pembebasan biaya untuk siswa
berprestasi dan tidak mampu.
3.3 Siswa yang berminat pada Program Studi : Kedokteran Umum, Ilmu Keperawatan,
Psikologi, Kedokteran Hewan, Agroekoteknologi, Farmasi, Biologi, Kimia, Fisika, Teknik
Sipil, Teknik Arsitektur, Teknik Mesin, Teknik Elektro, Ilmu dan Teknologi Pangan,
Teknologi Industri Pertanian, Teknik Pertanian harus melampirkan Surat Keterangan Asli
dari Dokter Spesialis Mata yang menyatakan tidak buta warna.
3.4 Siswa yang berminat pada Program Studi Ilmu Keperawatan memiliki tinggi badan tidak
kurang dari 160 cm untuk putra dan 155 cm untuk putri, serta tidak cacat fisik atau
ketunaan yang dapat mengganggu kelancaran proses belajar.
3.5 Mengisi Form Surat Pernyataan Kesediaan Aktif pada Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM)
Universitas Udayana, khusus untuk PMDK Jalur Umum/Khusus Prestasi Olahraga/Seni
(Lampiran 5)

IV. Kriteria Penilaian

4.1 Penilaian dilaksanakan dengan penyusunan peringkat nilai akhir yang terdiri dari nilai
Desk Evaluasi dan nilai ujian tulis Tes Potensi Akademik dan Tes Prestasi Akademik. Nilai
Desk Evaluasi adalah nilai-nilai yang terkumpul dari nilai rapor dan ekstra kurikuler.
Ketentuan penilaian adalah sebagai berikut.
a. Nilai Desk Evaluasi (50%)
• Jalur Umum/Khusus (Akademik) : 40% prestasi akademik dan 10% prestasi
ekstra-kurikuler (termasuk olahraga/seni)
• Jalur Umum/Khusus (Olahraga/Seni) : 25% prestasi akademik, 20 % prestasi
olahraga / seni, dan 5% prestasi ekstra-kurikuler lainnya.
a. Nilai Ujian Tulis Tes Potensi Akademik (25%) dan Tes Prestasi Akademik (25%)
b. Nilai Akhir = Nilai Desk Evaluasi + Nilai Ujian Tes Potensi Akademik + Tes Prestasi
Akademik
4.2 Prestasi yang diakui dari kegiatan ekstra-kurikuler dan olahraga / seni adalah prestasi
yang diperoleh selama menjadi siswa di SMA/SMK, terdiri atas :
a. Lomba Karya Tulis Ilmiah
Mendapatkan juara dalam lomba karya tulis ilmiah (baik individu maupun kelompok)
yang diselenggarakan oleh pihak penyelenggara, dengan menunjukkan fotocopy
piagam penghargaan yang disahkan oleh Kepala Sekolah.
b. Lomba Bidang Studi
Lomba bidang studi yang sesuai dengan jurusan atau program studi yang diminati dan
penyelenggaraannya diakui kredibilitasnya. Jenis prestasi yang termasuk dalam
kelompok ini adalah keikutsertaan dalam pemilihan pelajar teladan, olimpiade, dan
sejenisnya dengan menunjukkan fotocopy piagam penghargaan yang disahkan oleh
Kepala Sekolah.
c. Kejuaraan Olah Raga/Seni
Meraih prestasi dalam perlombaan bidang olahraga/seni baik individu maupun
kelompok pada tingkat kabupaten/kota, provinsi, nasional maupun internasional,
dengan menunjukkan fotocopy piagam penghargaan yang disahkan oleh Kepala
Sekolah.
d. Partisipasi dalam OSIS / MPK
Siswa yang pernah menjadi pengurus OSIS / MPK sebagai Ketua, Sekretaris,
Bendahara (termasuk wakil), atau Ketua Seksi dengan melampirkan fotocopy Surat
Keputusan Kepala Sekolah yang telah disahkan atau Surat Keterangan Kepala
Sekolah.

2
4.3 Prestasi pada 4.2 poin a, b, c, dan d, masing-masing diakui hanya satu, yaitu pada posisi
prestasi tertinggi untuk Jalur Umum/Khusus Akademik sedangkan untuk Jalur
Umum/Khusus Olahraga/Seni untuk poin c yang dinilai maksimal sepuluh prestasi tinggi.
4.4 Prestasi yang dinilai adalah minimal juara III di tingkat provinsi, nasional, dan internasional
serta juara I di tingkat kabupaten/kota.
4.5 Semua bukti fisik pada 4.2 poin a, b, c dan d harus dapat ditunjukkan aslinya pada saat
pendaftaran kembali jika telah dinyatakan lulus seleksi.

V. Jadwal Pelaksanaan

5.1 PMDK Universitas Udayana dilaksanakan dalam tiga periode, yaitu Periode April, Juni,
dan Agustus.
5.2 Formulir Seleksi dikirim ke sekolah-sekolah mulai Senin, 4 Januari 2010. Formulir dapat
diperbanyak (fotocopy) sesuai kebutuhan atau diakses melalui http://www.unud.ac.id.
5.3 Berkas lamaran agar dikirim oleh sekolah/peserta secara langsung atau melalui pos
selambat-lambatnya Kamis, 25 Pebruari 2010 (PMDK Periode April), Jumat, 4 Juni 2010
(PMDK Periode Juni), dan Jumat, 13 Agustus 2010 (PMDK Periode Agustus) kepada :
Panitia Seleksi Calon Mahasiswa Melalui Jalur PMDK
Universitas Udayana Tahun 2010
d/a. Biro Administrasi Akademik,
Kampus Bukit Jimbaran, Kabupaten Badung, Provinsi Bali.
5.4 Berkas lamaran yang dikirim agar dilengkapi dengan :
a. Surat pengantar dari Kepala Sekolah (Lampiran 6)
b. Daftar nama peminat seleksi untuk pendaftaran secara berkelompok (Lampiran 7)
c. Rekapitulasi jumlah peminat berdasarkan program studi yang dipilih untuk pendaftaran
secara berkelompok (Lampiran 8)
5.5 Setiap pelamar mendapatkan kartu identitas pendaftaran (Lampiran 10) yang dapat
diambil langsung oleh pendaftar/perwakilan sekolah sebagai identitas pelamar termasuk
tanda ujian tulis, atau dapat diambil langsung selambatnya 2 (dua) hari sebelum
pelaksanaan tes tulis, bila pengiriman berkas melalui pos.
5.6 Ujian Tulis Tes Potensi Akademik dan Tes Prestasi Akademik diselenggarakan Minggu
14 Maret 2010 (PMDK Periode April), Minggu 13 Juni 2010 (PMDK Periode Juni) dan
Jumat 20 Agustus 2010 (PMDK Periode Agustus)
5.7 Pengumuman hasil seleksi PMDK Universitas Udayana direncanakan Jumat 30 April
2010 (PMDK Periode April), Rabu 30 Juni 2010 (PMDK Periode Juni) dan Jumat 27
Agustus 2010 (PMDK Periode Agustus).Pengumuman yang merupakan keputusan akhir
hasil seleksi tidak dapat diganggu gugat dalam bentuk apapun. Pengumuman
disampaikan secara kolektif ke masing-masing sekolah dan Web Universitas Udayana
(http://www.unud.ac.id.)

3
 Tabel 1. Jadwal Pelaksanaan PMDK Universitas Udayana Tahun 2010

Periode April Periode Juni Periode Agustus

NO Kegiatan Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Pengambilan Formulir 4 25 3 4 1 13
2 Pengembalian Formulir 4 25 3 4 1 13
3 Pengambilan Kartu Identitas 4 12 3 10 1 18
Pelaksanaan Tes Potensi dan
4 14 13 20
Prestasi Akademik
Pengumuman Hasil Seleksi
5 30 30 27
(Tentatif)
Pendaftaran kembali 17-19 12-14 30-31

4
VI. Ketentuan Lain

6.1 Pada Tahun Ajaran 2010/2011 ini, Program Studi Kedokteran Umum memberikan
pembebasan Biaya Pendidikan sebanyak 20 orang mahasiswa yang terdiri dari siswa
kurang mampu (15 orang) dan berprestasi internasional/nasional (5 orang), yang lulus
seleksi melalui Jalur Umum. Khusus untuk siswa yang memilih program studi pada
Fakultas Teknologi Pertanian, Pertanian, Peternakan, dan Fakultas Sastra untuk Program
Studi Arkeologi, Anthropologi Budaya, Ilmu Sejarah, Sastra Indonesia, Bahasa dan Sastra
Bali, Bahasa dan Sastra Jawa Kuno, pada Tahun Ajaran 2010/2011 semuanya diberikan
beasiswa dan/atau pembebasan biaya pendidikan yang besarnya bervariasi. Selain itu,
setiap Fakultas menyediakan 4 (empat) beasiswa yang terdiri dari bebas SPP dan
pungutan-pungutan lainnya yang disebut dengan Beasiswa Prof. Dr. IB. Mantra (dengan
mengisi Lampiran 4).
6.2 PMDK-UNUD Tahun 2010 dilaksanakan tiga periode. Siswa yang tidak lulus pada PMDK
periode April dapat mendaftar kembali pada PMDK periode berikutnya, dengan mengisi
Formulir Seleksi Periode Juni (Lampiran 9) atau Formulir Seleksi Periode Agustus
(Lampiran 10) dan membayar biaya pendaftaran serta wajib mengikuti Tes Potensi
Akademik dan Tes Prestasi Akademik. Pada pendaftaran seleksi periode berikutnya, jika
dikehendaki, diperkenankan untuk memilih program studi yang berbeda dengan pilihan
program studi sebelumnya.
6.3 Siswa yang belum pernah mengikuti PMDK Periode April 2010 dan ikut dalam seleksi
PMDK Periode Juni 2010 dan Periode Agustus 2010 wajib mengisi formulir pendaftaran
pada Lampiran 1. dilengkapi persyaratan seperti PMDK Periode April.
6.4 Pada PMDK Periode April, ditawarkan seluruh program studi dalam Lampiran 2,
sedangkan untuk PMDK periode berikutnya, program studi yang ditawarkan akan
diumumkan setelah Pendaftaran kembali dari hasil Seleksi PMDK Periode sebelumnya.
6.5 Siswa yang mengirimkan berkas lamaran tidak sesuai dengan ketentuan di atas dan
diketahui ada unsur kecurangan, dinyatakan gugur. Apabila kecurangan tersebut terbukti
melibatkan lembaga, pimpinan dan staf pengajar/pegawai sekolah, maka siswa di sekolah
yang bersangkutan tidak akan diikutsertakan pada seleksi satu tahun berikutnya.
6.6 Siswa yang diterima melalui jalur PMDK dan tidak mendaftar kembali pada program studi
yang dipilih akan berpengaruh negatif terhadap kuota penerimaan siswa SMA/SMK yang
bersangkutan pada seleksi tahun berikutnya.

VII. Ketentuan Khusus

7.1 Bagi calon mahasiswa yang lulus tahun 2010 dan kurang mampu, setelah dinyatakan lulus
seleksi PMDK diberikan kesempatan untuk diseleksi memperoleh Beasiswa dan Biaya
Pendidikan Bagi Calon Mahasiswa Dari Keluarga Kurang Mampu Secara Ekonomi yang
Berprestasi (Bidikmisi) dengan memenuhi persyaratan yang telah ditentukan sesuai
panduan. Panduan Bidikmisi dan Formulir Pendaftaran dapat diunduh (download) di
alamat www.dikti.go.id atau www.kelembagaan.dikti.go.id atau www.unud.ac.id
7.2 Persyaratan Bidikmisi harus disertakan bersamaan dengan persyaratan PMDK. Semua
data yang diisi dalam formulir pendaftaran akan diverifikasi.
7.3 Beasiswa Bidikmisi diberikan selama 6-8 semester sebesar Rp 5.000.000,- (Lima juta
rupiah) per semester
7.4 Bagi calon mahasiswa yang dinyatakan lulus Beasiswa Bidikmisi, Biaya pendaftaran
PMDK akan dikembalikan
7.5 Alokasi Beasiswa Bidikmisi diprioritaskan untuk Program Studi Ilmu dan Teknologi
Pangan, Teknologi Industri Pertanian, Teknik Pertanian, Agroekoteknologi, Agribisnis,
Peternakan, Fisika, Kimia, Biologi, Matematika, Teknik Mesin, Arkeologi, Anthropologi
Budaya, Ilmu Sejarah, Sastra Indonesia, Bahasa dan Sastra Bali, Bahasa dan Sastra
Jawa Kuno, dan Sosiologi.
7.6 Kuota Beasiswa Bidikmisi untuk Universitas Udayana tahun Ajaran 2010/2011 berjumlah
350 orang.

5
Lampiran 1

FORMULIR SELEKSI CALON MAHASISWA

MELALUI JALUR PENELUSURAN MINAT DAN KEMAMPUAN (PMDK)
UNIVERSITAS UDAYANA TAHUN 2010

Nomor Peserta : 1 0
I. Jalur PMDK

1.1. Jalur : Umum (01) Khusus (02)

1.2. Prestasi : Prestasi Akademik (03) Prestasi Olahraga / Seni (04)

II. Identitas Pelamar

2.1. Nama lengkap :

(Tidak lebih dari 24 digit)

2.2. Jenis kelamin : Laki-Laki Perempuan

2.3. Nama sekolah : …………………….……………………………….........

…………………………….……………………………..

Kode sekolah (diisi oleh panitia) :

2.4. Jurusan di SMA/SMK : IPA IPS

BAHASA SMK

Lainnya

2.5. Alamat sekolah : ……………………………………………..................

Kode Pos….........…Telp …........…Fax..................

2.6. Siswa terdaftar sejak tahun : Lulus Tahun **)

2.7. Nomor Induk Siswa :

2.8. Program Studi (PS) Pilihan : .. .……………………………………………...............

Kode Program Studi (Lampiran 2)

Fakultas : ………………………………………………………….
2.9. Alamat rumah siswa lewat pos : Jalan…………………………………..........................
Kab/Kota : …………….. Provinsi ……………Kode Pos : ….......Tlp :………...
*) Cara Pengisian Nomor Peserta PMDK 2010
Nomor Peserta : 1 0
Kolom 1 – 4 = diisi oleh petugas
Kolom 5 – 12 = diisi oleh peserta, sebagai berikut :
Kolom 5 – 6 = diisi dengan kode program studi (lampiran 2, contoh: 05 untuk Teknik
Sipil)
Kolom 7 – 8 = diisi dengan “01” jika memilih Jalur Umum atau “02” jika Jalur Khusus
Kolom 9 – 10 = diisi dengan”03” untuk Jalur Prestasi Akademik atau ”04” untuk Jalur
Prestasi Olahraga dan Seni
Kolom 11 – 12 = diisi dengan ”10” untuk Tahun 2010
**) Hanya diisi oleh siswa lulusan tahun 2008 dan 2009

6
III. Nilai Rapor yang disyaratkan selama di SMA/SMK

3.1. Untuk Siswa SMA

Kelas X

Mata Pelajaran Semester 1 Mata Pelajaran Semester 2

Bahasa Indonesia Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris Bahasa Inggris
Matematika Matematika
Ekonomi Ekonomi
Fisika Fisika
Kimia Kimia
Biologi Biologi

Kelas XI

IPA Semester IPS Semester BAHASA Semester

Pelajaran 1 2 Pelajaran 1 2 Pelajaran 1 2
Kewarganegaraan Kewarganegaraan Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia Bahasa Indonesia Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris Bahasa Inggris Bahasa Inggris
Matematika Matematika Sejarah
Fisika Sejarah Antropologi
Kimia Ekonomi Sastra Indonesia
Biologi Sosiologi Bhs. Asing Lain

Kelas XII

IPA IPS BAHASA

Pelajaran Semester 1 Pelajaran Semester 1 Pelajaran Semester 1

Bahasa Indonesia Bahasa Indonesia Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris Bahasa Inggris Bhs. Inggris
Matematika Kewarganegaraan Sejarah
Fisika Sejarah Antropologi
Kimia Ekonomi Sastra Indonesia
Biologi Sosiologi Bhs. Asing Lain

7
3.2. Untuk Siswa SMK

Kelas X

Mata Pelajaran Semester 1 Mata Pelajaran Semester 2

Bahasa Indonesia Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris Bahasa Inggris
Matematika Matematika
Mata Pelajaran Lainnya *) Mata Pelajaran Lainnya *)
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.

Kelas XI

Mata Pelajaran Semester 1 Mata Pelajaran Semester 2

Bahasa Indonesia Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris Bahasa Inggris
Matematika Matematika
Mata Pelajaran Lainnya *) Mata Pelajaran Lainnya *)
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.

Kelas XII

Mata Pelajaran Semester 1

Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
Mata Pelajaran Lainnya *)
1.
2.
3.

*) Harus diisi dengan 4 (empat) mata pelajaran yang relevan dengan program studi pilihan, kecuali
untuk kelas XII diisi dengan 3(tiga) mata pelajaran. Mata pelajaran yang dipilih boleh berbeda-beda
untuk setiap semester dan diberi tanda contreng (√) pada fotokopi lampiran rapor. Nilai rapor
setiap semester yang digunakan adalah nilai dalam bentuk angka (numerik).

8
IV. Partisipasi aktif dalam kegiatan ekstra-kurikuler selama di SMA/SMK

4.1. Lomba Karya Tulis Ilmiah

Juara *) Tingkat *)
Nama Lomba Nilai **)
1 2 3 Kab. Prop. Nas. Inter.

4.2. Lomba Bidang Studi / Olimpiade

Juara *) Tingkat *)
Nama Lomba Nilai **)
1 2 3 Kab. Prop. Nas. Inter.

V. Pengalaman Organisasi selama di SMA/SMK

5.1. Kepengurusan OSIS/MPK

Jabatan Periode Nilai **)

1. Ketua/Wakil Th. ……………. s/d Th. …………….
2. Sekretaris/Wakil Th. …………… s/d Th. ……………
3. Bendahara/Wakil Th. …………… s/d Th. ……………
4. Ketua Seksi Th. …………… s/d Th. ……………

VI. Prestasi / Kejuaraan Olahraga /Seni selama di SMA/SMK

6.1. Prestasi Bidang Olahraga

Juara *) Tingkat *) Nilai

No Jenis Olahraga
1 2 3 Kab. Prop. Nas. Inter. **)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

9
6.2. Prestasi Bidang Seni

Juara *) Tingkat *) Nilai

No Jenis Seni
1 2 3 Kab. Prop. Nas. Inter. **)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Menyetujui Pelamar
Orang Tua/Wali Pas Photo
Terbaru

3 x 4 Cm

(……………………………………) ( …………..…………………………)

Mengetahui
Kepala Sekolah***)

(………………………………………………)
NIP.

Keterangan :
* ) Tulis ( √ ) pada kolom yang sesuai
** ) Diisi oleh panitia
***) Tanda tangan kepala sekolah dan cap sekolah

10
Lampiran 2.

PROGRAM STUDI YANG TERSEDIA DI UNIVERSITAS UDAYANA

TAHUN 2010
No. Fakultas/PS Program Studi Kelompok IPA Kode PS
- Kedokteran Umum 01
- Ilmu Keperawatan 02
1. Kedokteran
- Ilmu Kesehatan Masyarakat 03
- Psikologi 04
2. Kedokteran Hewan - Kedokteran Hewan 05
- Teknik Arsitektur 06
- Teknik Sipil 07
3. Teknik - Teknik Mesin 08
- Teknik Elektro 09
- Teknologi Informasi 10
- Agroekoteknologi 11
4. Pertanian
- Agribisnis 12
- Ilmu dan Teknologi Pangan 13
5. Teknologi Pertanian - Teknologi Industri Pertanian 14
- Teknik Pertanian 15
6. Peternakan - Ilmu Peternakan 16
- Biologi 17
- Kimia 18
- Fisika 19
7. MIPA - Matematika 20
- Farmasi 21
- Ilmu Komputer/Teknik Informatika 22

No. Fakultas/PS Program Studi Kelompok IPS Kode PS

- Arkeologi 23
- Antropologi Budaya 24
- Ilmu Sejarah 25
- Sastra Indonesia 26
1. Sastra - Sastra Inggris 27
- Bahasa dan Sastra Bali 28
- Bahasa dan Sastra Jawa Kuna 29
- Sastra Jepang 30
2. Hukum - Ilmu Hukum 31
- Ekonomi Pembangunan 32
3. Ekonomi - Manajemen 33
- Akuntansi 34
- Destinasi Pariwisata 35
4. Pariwisata - Industri Perjalanan Wisata 36
- D-4 Pariwisata 37
- Hubungan Internasional 38
5. Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
- Sosiologi 39

11
Lampiran 2 (Lanjutan)

PROGRAM STUDI DAN DAYA TAMPUNG SERTA JUMLAH PELAMAR

MELALUI JALUR PMDK UNIVERSITAS UDAYANA
TAHUN 2010
Daya Tampung 2010 Pelamar
No. Fakultas/PS Program Studi Kelompok IPA
Umum Khusus Total PMDK 2009
1. Kedokteran - Kedokteran Umum 80 30 110 1001
- Ilmu Keperawatan 50 - 50 342
- Ilmu Kesehatan Masyarakat 50 - 50 178
- Psikologi 30 - 30 20
2. Kedokteran Hewan - Kedokteran Hewan 50 - 50 51
3. Teknik - Teknik Arsitektur 60 - 60 129
- Teknik Sipil 70 - 70 111
- Teknik Mesin 40 - 40 41
- Teknik Elektro 70 - 70 50
- Teknologi Informasi 45 - 45 306
4. Pertanian - Agro ekoteknologi 60 - 60 21
- Agribisnis 60 - 60 23
5. Teknologi Pertanian - Ilmu dan Teknologi Pangan 20 - 20 8
- Teknologi Industri Pertanian 20 - 20 6
- Teknik Pertanian 20 - 20 4
6. Peternakan - Ilmu Peternakan 40 - 40 7
7. MIPA - Biologi 45 - 45 18
- Kimia 45 - 45 15
- Fisika 15 - 15 7
- Matematika 50 - 50 44
- Farmasi 48 - 48 217
- Ilmu Komputer/Teknik Informatika 40 - 40 113
Daya Tampung 2010 Pelamar
No. Fakultas/PS Program Studi Kelompok IPS
Umum Khusus Total PMDK 2009
1. Sastra - Arkeologi 15 - 15 8
- Antropologi Budaya 20 - 20 10
- Ilmu Sejarah 15 - 15 2
- Sastra Indonesia 20 - 20 9
- Sastra Inggris 35 - 35 234
- Bahasa dan Sastra Bali 24 - 24 26
- Bahasa dan Sastra Jawa Kuna 10 - 10 7
- Sastra Jepang 24 - 24 59
2. Hukum - Ilmu Hukum 175 - 175 310
3. Ekonomi - Ekonomi Pembangunan 54 - 54 60
- Manajemen 123 - 123 272
- Akuntansi 123 - 123 442
4. Pariwisata - D4 Pariwisata 35 - 35 25
- Destinasi Pariwisata 25 - 25 6
- Industri Perjalanan Wisata 25 - 25 14
5 Ilmu Sosial dan Ilmu - Hubungan Internasional 25 - 25 -
Politik - Sosiologi 20 - 20 -

12
Lampiran 3
Nomor Peserta : 1 0

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MEMBAYAR BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………..……..……………
Telepon/Fax No : ……………………………………………………………………

Sebagai orang tua calon mahasiswa Universitas Udayana melalui jalur Penelusuran Minat dan
Kemampuan (PMDK) tahun 2010 :

Nama : ……………………………………………………………………
Program Studi Pilihan : ………….………………………………………………………..
Fakultas : ………….………………………………………………………..
Asal SMA/SMK : ……………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa apabila anak saya diterima menjadi Mahasiswa di Universitas
Udayana maka dengan penuh kesadaran bersedia dan sanggup membayar biaya
pendidikan (Tabel 1 halaman 13) dengan rincian sebagai berikut :

1. Biaya Pendaftaran Kembali dan Kelengkapannya : Rp. ……..…………………..

2. Sumbangan Pembinaan Pendidikan (SPP)/semester : Rp. ……..…………………..
3. Sumbangan Operasional Pendidikan (SOP)/semester : Rp. …………………….……
4. Sumbangan Pembinaan Institusi (SPI) : Rp. ……..…………………..

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, secara sukarela tanpa paksaan dari
pihak manapun.
……………………………………….2010
Yang membuat pernyataan

Meterai
Rp. 6.000,-

……………………………………………..

Catatan
1. SPP dan SOP dibayar setiap semester selama mengikuti pendidikan.
2. SPI dipungut hanya sekali selama mengikuti pendidikan dan dibayar pada saat pendaftaran
kembali.
3. Mahasiswa yang berprestasi, tetapi kurang mampu secara ekonomi berpeluang mendapatkan
beasiswa dari berbagai sumber yang diupayakan oleh institusi.

13
 Lampiran 3 (Lanjutan)

TABEL 1. BIAYA PENDIDIKAN PROGRAM SARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA (Dalam ribuan)
SDPP
PROGRAM STUDI KELOMPOK IPA JENJANG DAFTAR1) SPP 2)
SOP3) SPI4)
- Kedokteran Umum (jalur umum) S1 1.450 1.000 2.000 25.000
- Kedokteran Umum (jalur khusus) S1 1.450 1.000 2.000 Min 75.000
- Ilmu Keperawatan S1 1.450 1.000 1.500 15.000.
- Ilmu Kesehatan Masyarakat S1 1.450 750 1.000 2.000
- Psikologi S1 1.450 1.000 1.000 15.000
- Kedokteran Hewan S1 1.450 750 250 5.000
- Teknik Arsitektur S1 1.450 750 1.000 3.750
- Teknik Sipil S1 1.450 750 1.000 3.750
- Teknik Mesin S1 1.450 750 1.000 3.750
- Teknik Elektro S1 1.450 750 1.000 3.750
- Teknologi Informasi S1 1.450 750 1.000 7.250
- Agroekoteknologi S1 1.450 750 100 1.110
- Agribisnis S1 1.450 750 100 1.110
- Ilmu dan Teknologi Pangan S1 1.450 500 500 1.500
- Teknologi Industri Pertanian S1 1.450 500 500 1.500
- Teknik Pertanian S1 1.450 500 500 1.500
- Ilmu Peternakan S1 1.450 750 1.000
- Biologi S1 1.450 750 500 1.500
- Kimia S1 1.450 750 500 2.000
- Fisika S1 1.450 750 250 1.000
- Matematika S1 1.450 750 250 2.500
- Farmasi S1 1.450 750 500 10.000
- Ilmu Komputer/Teknik Informatika S1 1.450 750 500 10.000

PROGRAM STUDI KELOMPOK IPS JENJANG DAFTAR1) SPP 2) SOP3) SPI4)

- Arkeologi S1 1.450 500 1.000
- Antropologi Budaya S1 1.450 500 1.000
- Ilmu Sejarah S1 1.450 500 1.000
- Sastra Indonesia S1 1.450 500 1.000
- Sastra Inggris S1 1.450 500 4.000
- Bahasa dan Sastra Bali S1 1.450 500 2.000
- Bahasa dan Sastra Jawa Kuna S1 1.450 500 1.000
- Sastra Jepang S1 1.450 500 4.000
- Ilmu Hukum S1 1.450 750 3.000
- Ekonomi Pembangunan S1 1.450 750 500
- Manajemen S1 1.450 750 500
- Akuntansi S1 1.450 750 500
- D-4 Pariwisata Setara S1 1.450 750 45 5.705
- Destinasi Pariwisata S1 1.450 750 45 4.705
- Industri Perjalanan Wisata S1 1.450 750 45 4.705
- Hubungan Internasional S1 1.450 1.000 5.000
- Sosiologi S1 1.450 750 3.000
Keterangan :
ƒ DAFTAR (Registrasi,Pengenalan Kehidupan Kampus Mahasiswa Baru(PKKMB),
Tes Kesehatan, Kartu Tanda Mahasiswa (KTM dan Karpus), Asuransi dan Student Day
ƒ SPP (Sumbangan Pembinaan Pendidikan, SOP (Sumbangan Operasional Pendidikan), SPI
(Sumbangan Pembinaan Institusi)
ƒ 1) dan 4) Dibayar sekali selama pendidikan
ƒ 2) dan 3) Dibayar setiap semester

14
Lampiran 4. (Hanya untuk calon mahasiswa yang berasal dari Keluarga Tidak Mampu)

Nomor Peserta : 1 0

SURAT PERNYATAAN
BERASAL DARI KELUARGA TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Siswa : ……………………………………………………………………
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………
3. Tempat dan Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………
4. Agama : ……………………………………………………………………
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………
6. Alamat : ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
7. Telepon/Fax No : ……………………………………………………………………
8. Kegemaran/Hobby : ……………………………………………………………………
9. Prestasi yang menonjol : ……………………………………………………………………
10. Fakultas/Program Studi : ……………………………………………………………………
(Pilihan)
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Nama Orang Tua : ……………………………………………………………………
2. Tempat dan Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………
3. Agama : ……………………………………………………………………
4. Pekerjaan : ……………………………………………………………………
5. Jumlah Tanggungan : …………… Orang (Lampirkan Kartu KK yang telah dilegalisir)
6. Rata-Rata Pendapatan : Rp. …………………………………………………per bulan
Memang benar berasal dari keluarga kurang mampu secara ekonomi dengan data-data
seperti tersebut di atas.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
pertimbangan pengajuan beasiswa dan pembebasan biaya-biaya pendidikan di Universitas
Udayana. Apabila dikemudian hari saya ketahuan memberikan keterangan yang tidak sesuai
dengan pernyataan ini maka saya bersedia menerima sanksi akademik dan sanksi hukum.

……………………………………….2010
Orang Tua Siswa Yang membuat pernyataan

Meterai
Rp. 6.000,-

…………………………………………….. ……………………………………………..

Mengetahui
Kepala Sekolah .........................................

.....................................................................
NIP

15
Lampiran 4. (Lanjutan)
SURAT KETERANGAN KELUARGA
1 Nama Kepala Keluarga /Orang tua/Wali: ..................................................................

2 Jumlah Keluarga :........................orang

3 Luas lantai bangunan tempat tinggal :..............................m2

4 Jenis lantai bangunan tempat tinggal terluas :

a. Tanah/bambu/kayu berkualitas rendah
b. Semen/Keramik/kayu berkualitas tinggi

5 Jenis dinding bangunan tempat tinggal terluas :

a. Bambu/rumbia/kayu berkualitas rendah
b. Tembok/kayu berkualitas tinggi

6 Fasilitas kamar mandi :

a. Umum/lainnya
b. Keluarga/Sendiri

7 Sumber air minum :

a. Mata air tak terlindungi/sungai/air hujan
b. Air kemasan/ledeng/sumur atau mata air terlindungi (lampirkan copy
rekening PDAM terakhir)

8 Sumber penerangan utama :

a. Bukan Listrik
b. Listrik (lampirkan copy rekening listrik terakhir)

9 Jenis bahan bakar untuk memasak sehari-hari :

a. Kayu/arang
b. Minyak tanah
c. Gas LPG
d. Listrik

10 Berapa kali dalam seminggu keluarga membeli daging/ayam/susu :

a. Tidak pernah membeli
b. Satu kali
c. Dua kali atau lebih

11 Berapa kali dalam sehari biasanya anggota keluarga makan :

a. Satu kali
b. Dua kali
c. Tiga kali atau lebih

12 Berapa stel pakaian baru dalam setahun biasanya dibeli oleh/untuk setiap
anggota keluarga :
a. Tidak pernah membeli setahun terakhir
b. Satu stel
c. Dua stel atau lebih

16
13 Apabila ada anggota keluarga yang sakit, mampu berobat ke :
a. Dukun
b. Puskesmas/Poliklinik
c. Dokter swasta

14 Lapangan pekerjaan utama orang tua/wali

a. Pertanian padi & palawija b. Perkebunan
c. Peternakan d. Perikanan
e. Industri f . Perdagangan
g. Angkutan h. Jasa
i. Lainnya j . Tidak bekerja

15 Pendidikan tertinggi orang tua/wali :

a. SD kebawah
b. SLTP
c. SLTA
d. Perguruan Tinggi

16 Apakah orang tua/wali memiliki barang-barang berharga berikut yang masing-

masing bernilai paling sedikit Rp. 500.000.- :
a. Tabungan 1. Ya 2. Tidak
b. Emas 1. Ya 2. Tidak
c. TV Berwarna 1. Ya 2. Tidak
d. Ternak 1. Ya 2. Tidak
e. Sepeda Motor 1. Ya 2. Tidak
f. Mobil 1. Ya 2. Tidak

17 Apakah orang tua/wali memiliki tanah(Pekarangan,sawah,tegalan,tambak &

lainnya) :
a. Pekarangan ≤ 5 are 1. Ya 2. Tidak
≥ 5 are 1. Ya 2. Tidak
b. Sawah ≤ 25 are 1. Ya 2. Tidak
≥ 25 are 1. Ya 2. Tidak
c. Tegalan ≤ 25 are 1. Ya 2. Tidak
≥ 25 are 1. Ya 2. Tidak
d. Tambak ≤ 25 are 1. Ya 2. Tidak
≥ 25 are 1. Ya 2. Tidak
e. Lainnya ................... 1. Ya 2. Tidak

Untuk menentukan keluarga/orang tua/wali calon penerima beasiswa kurang

mampu, Tim Seleksi Universitas Udayana akan melakukan verifikasi dan penilaian
terhadap kriteria di atas. Penilaian dengan memberikan nilai (score), kemudian score
dijumlahkan dan diranking.

17
 Lampiran 5
Nomor Peserta : 1 0
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN AKTIF PADA UNIT KEGIATAN MAHASISWA (UKM)
UNIVERSITAS UDAYANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ……………………………………………………………………
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………
3. Tempat dan Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………
4. Agama : ……………………………………………………………………
5. Kewarganegaraan: ……………………………………………………………………
6. Alamat : ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
7. Telepon/Fax No : ……………………………………………………………………
8. Kegemaran/Hobby : ……………………………………………………………………
9. Prestasi Bidang : ……………………………………………………………………
10. Nama SMA/SMK Asal :
……………………………………………………………………
11. Alamat SMA/SMK : ……………………………………………………………………
12. Fakultas/Program Studi : ……………………………………………………………………
(Pilihan)

Dengan ini menyatakan bahwa setelah saya diterima menjadi mahasiswa Universitas
Udayana melalui PMDK Jalur Umum/Khusus Prestasi Olahraga/Seni, maka dengan penuh
kesadaran bersedia dan sanggup aktif bergabung pada salah satu Unit Kegiatan Mahasiswa
(UKM) Universitas Udayana baik sebagai anggota atau pengurus sesuai dengan bidang
prestasi saya untuk mengembangkan prestasi ketingkat yang lebih baik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan dimana
perlu. Apabila dikemudian hari saya tidak mematuhi pernyataan ini maka saya bersedia
menerima sanksi akademik.

Mengetahui, ……………………………………….2010
Kepala Sekolah …………………………. Yang membuat pernyataan

Meterai
Rp. 6.000,-

…………………………………………….. ……………………………………………..
NIP.

18
Lampiran 6

Nomor : …………………………………………………
Lampairan : 1 (satu) gabung
Prihal : Pendaftaran Calon Mahasiswa Jalur PMDK
Tahun 2010

Kepada, Yth.:
Rektor Universitas Udayana
di Kampus Bukit, Jimbaran
Kabupaten Badung, Provinsi Bali

Dengan hormat, bersama ini kami kirimkan …. set formulir seleksi calon mahasiswa melalui
Jalur Penelusuran Minat dan Kemampuan (PMDK) Universitas Udayana Tahun 2010,
beserta lampiran sebagai berikut :

1. Daftar nama siswa sesuai program studi pilihan (Lampiran 7)

2. Rekapitulasi jumlah peminat berdasarkan program studi yang dipilih (Lampiran 8)

Kami berharap berkas ini dapat diproses lebih lanjut dan terimakasih atas kepercayaan
serta kerjasama yang baik.

…………..……. ………………… 2010

Kepala Sekolah,

( ………………………………………….…)
NIP.

19
Lampiran 7
NAMA SMA/SMK : .....................................................
ALAMAT : .....................................................

DAFTAR NAMA SISWA/SISWI PEMINAT SELEKSI CALON MAHASISWA

MELALUI JALUR PMDK UNIVERSITAS UDAYANA
TAHUN 2010

No. Nama Siswa/Siswi Program Studi Pilihan

Jalur Umum Prestasi Akademik
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dst.
Jalur Umum Prestasi Olahraga/Seni Program Studi Pilihan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dst.
Jalur Khusus Prestasi Akademik Program Studi Pilihan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dst.
Jalur Khusus Prestasi Olahraga/Seni Program Studi Pilihan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dst.

…………..……. ………………… 2010

Kepala Sekolah,

( ………………………………………….…)
NIP.

20
Lampiran 8
NAMA SMA/SMK : .........................................
ALAMAT : .........................................
REKAPITULASI JUMLAH PEMINAT SELEKSI CALON MAHASISWA
MELALUI JALUR PMDK UNIVERSITAS UDAYANA TAHUN 2010

Jumlah
No. Fakultas/PS Program Studi Kelompok IPA Kode
Peminat
1. Kedokteran - Kedokteran Umum 01
- Ilmu Keperawatan 02
- Ilmu Kesehatan Masyarakat 03
- Psikologi 04
2. Kedokteran Hewan - Kedokteran Hewan 05
3. Teknik - Teknik Arsitektur 06
- Teknik Sipil 07
- Teknik Mesin 08
- Teknik Elektro 09
- Teknologi Informasi 10
4. Pertanian - Agroekoteknologi 11
- Agribisnis 12
5. Teknologi Pertanian - Ilmu dan Teknologi Pangan 13
- Teknologi Industri Pertanian 14
- Teknik Pertanian 15
6. Peternakan - Ilmu Peternakan 16
7. MIPA - Biologi 17
- Kimia 18
- Fisika 19
- Matematika 20
- Farmasi 21
- Ilmu Komputer/Teknik Informatika 22
Jumlah Peminat Program Studi Kelompok IPA …………………

Jumlah
No. Fakultas/PS Program Studi Kelompok IPA Kode
Peminat
1. Sastra - Arkeologi 23
- Antropologi Budaya 24
- Ilmu Sejarah 25
- Sastra Indonesia 26
- Sastra Inggris 27
- Bahasa dan Sastra Bali 28
- Bahasa dan Sastra Jawa Kuna 29
- Sastra Jepang 30
2. Hukum - Ilmu Hukum 31
3. Ekonomi - Ekonomi Pembangunan 32
- Manajemen 33
- Akuntansi 34
4. Pariwisata - Destinasi Pariwisata 35
- Industri Perjalanan Wisata 36
- D-4 Pariwisata 37
5 Ilmu Sosila dan Ilmu - Hubungan Internasional 38
Politik - Sosiologi 39
Jumlah Peminat Program Studi Kelompok IPS …………………

Jumlah Seluruh Peminat …………………

21
Lampiran 9

FORMULIR SELEKSI PERIODE JUNI CALON MAHASISWA

MELALUI JALUR PENELUSURAN MINAT DAN KEMAMPUAN (PMDK)
UNIVERSITAS UDAYANA TAHUN 2010

Nomor Peserta : 1 0
I. Jalur PMDK :
Khusus (02)
1.1 Jalur : : Umum (01)
1.2 Prestasi : Prestasi Olahraga / Seni (04)
Prestasi Akademik (03)

II. Identitas Pelamar

2.1. Nama lengkap :

(Tidak lebih dari 24 digit)

2.2. Jenis kelamin*) : Laki-Laki Perempuan

2.3. Nama sekolah : …………………….……………………………….........

Kode sekolah **) :

2.4. Jurusan di SMA/SMK, tulis kode :
1 = IPA 2 = IPS 3 = BAHASA 4 = SMK 5 = Lainnya
2.5. Alamat sekolah : ……………………………………………..................
Kode Pos….........…Telp …………Fax ..................

2.6. Siswa terdaftar sejak tahun : Lulus tahun *****)

2.7. Nomor Induk Siswa :

2.8. Program Studi Pilihan Periode April dan : .. .…………………………..….

Kode PS (Lampiran 2), Jalur : UMUM / KHUSUS ***)

2.9. Program Studi Pilihan Periode Juni dan: .. .…………………………..….

Kode PS (Lampiran 2), Jalur : UMUM / KHUSUS ***)
2.10. Alamat rumah siswa lewat pos Jalan : ………………………..………………..
Kab/Kota : ……………Provinsi : …………Kode Pos :…….................Tlp :………………

Menyetujui Pelamar
Orang Tua/Wali Pas Photo
Terbaru

3 x 4 Cm
(……………………………………) ( …………..…………………………)

Mengetahui
Kepala Sekolah****)

(………………………………………………)
NIP.

Keterangan : *) Tulis ( √ ) pada kolom yang sesuai; ** ) Diisi oleh panitia; ***) Coret salah satu
****) Tanda tangan kepala sekolah dan cap sekolah
*****) Hanya diisi oleh siswa lulusan tahun 2008 dan 2009

22
 Lampiran 10
FORMULIR SELEKSI PERIODE AGUSTUS CALON MAHASISWA
MELALUI JALUR PENELUSURAN MINAT DAN KEMAMPUAN (PMDK)
UNIVERSITAS UDAYANA TAHUN 2010

Nomor Peserta : 1 0
I. Jalur PMDK :

1.3 Jalur : : Umum (01) Khusus (02)

1.4 Prestasi : Prestasi Akademik (03) Prestasi Olahraga / Seni (04)

II. Identitas Pelamar

2.1. Nama lengkap :

(Tidak lebih dari 24 digit)

2.2. Jenis kelamin*) : Laki-Laki Perempuan

2.3. Nama sekolah : …………………….……………………………….........

Kode sekolah **) :

2.4. Jurusan di SMA/SMK, tulis kode :
1 = IPA 2 = IPS 3 = BAHASA 4 = SMK 5 = Lainnya
2.5. Alamat sekolah : ……………………………………………..................
Kode Pos….........…Telp …………Fax ..................

2.6. Siswa terdaftar sejak tahun : Lulus tahun *****)

2.7. Nomor Induk Siswa :

2.8. Program Studi Pilihan Periode April dan : .. .…………………………..….

Kode PS (Lampiran 2), Jalur : UMUM / KHUSUS ***)

2.9. Program Studi Pilihan Periode Juni dan: .. .…………………………..….

Kode PS (Lampiran 2), Jalur : UMUM / KHUSUS ***)
2.10. Program Studi Pilihan Periode Agustus dan: .. .…………………………..….
Kode PS (Lampiran 2), Jalur : UMUM / KHUSUS ***)
2.11. Alamat rumah siswa lewat pos Jalan : ………………………..………………..
Kab/Kota : ……………Provinsi : …………Kode Pos :…….................Tlp :………………

Menyetujui Pelamar
Orang Tua/Wali Pas Photo
Terbaru

(……………………………………) 3 x 4 Cm ( …………..…………………………)

Mengetahui
Kepala Sekolah****)

(………………………………………………)
NIP.
Keterangan : *) Tulis ( √ ) pada kolom yang sesuai; ** ) Diisi oleh panitia; ***) Coret salah satu
****) Tanda tangan kepala sekolah dan cap sekolah
*****) Hanya diisi oleh siswa lulusan tahun 2008 dan 2009

23
Lampiran 10.
KARTU KENDALI DAN TANDA PESERTA PMDK 2010

BUKTI HADIR PMDK 2010 Alamat rumah (tetap) :

Nomor :
1 0
.........................................................................

Nama : .........................................................................

Tanda Tangan ................................ Kode pos ........................

Telepon : .........................................................

Tanda tangan
(waktu ujian)
Alamat pada waktu mengikuti ujian :
(diisi hanya jika lain dengan alamat di atas)
Sesi I …………………………. ........................................................................
Pasfoto berwarna
4x6 cm
Sesi II ………………………….
........................................................................

.................................... Kode pos ...................

Telepon : ........................................................
FORM-PDF01A

TANDA PESERTA PMDK 2010 Alamat rumah (tetap) :

Nomor : .........................................................................
1 0
.........................................................................
Nama :
................................ Kode pos ........................
Tanda Tangan JADWAL UJIAN
Telepon : .........................................................
Jam Mata Ujian

09.00-11.00 TPA
Wita Alamat pada waktu mengikuti ujian :
12.00-14.30 Matematika (diisi hanya jika lain dengan alamat di atas)
Wita B.Indonesia ........................................................................
B.Inggris
IPA/IPS
Pasfoto
4x6 cm
Terpadu ........................................................................

.................................... Kode pos ...................

Panitia ujian,
Telepon : ........................................................

Catatan : Ujian Periode April Minggu 14 Maret 2010, Periode Juni Minggu 6 Tanda peserta ini harus dibawa pada waktu ujian, dan pada waktu
Juni 2010 dan Periode Agustus Jumat 20 Agustus 2010. mendaftarkan sebagai mahasiswa.

24
 Panitia Seleksi Calon Mahasiswa Melalui Jalur PMDK
Universitas Udayana Tahun 2010
d/a. Biro Administrasi Akademik,
Kampus Bukit Jimbaran, Kabupaten Badung, Provinsi Bali.

Informasi lebih lanjut tentang PMDK-UNUD dapat menghubungi :

Telepon : 0361- 701812, 701954, 701797 Ext. 109, 110, 211

Fax : 0361 – 701907
http : www.unud.ac.id

25