BAB II

LAPORAN KASUS
STATUS LENGKAP
Identitas
Nama : Ny. M
Umur : 80 th
Status perkawinan : kawin
Pekerjaan : tidak bekerja
No. RM : 141931
MRS : 26 November 2010
Anamnesis
Dilakukan secara Autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 27 November
2010 di ruangan Flamboyan jam 06.00
Keluhan utama : Muntah darah (26 November 2010)
Riwayat Penyakit sekarang

• Pasien datang dengan keluhan muntah darah sebanyak dua kali .Muntah
darah berwarna hitam seperti kopi pekat, dengan jumlah kurang lebih 4
gelas belimbing. Sehari sebelumnya pasien mengkonsumsi jamu untuk
meredakan pegel linu yang diminum sebelum tidur. Sekitar pagi hari
sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa mual-mual terus menerus yang
disertai rasa sakit pada daerah ulu hati, sakitnya terasa pedih. Kemudian
muntah berisi makanan beberapa kali sebelum akhirnya memuntahkan
darah. Setelah memuntahkan darah pasien menjadi lemah dan dibawa oleh
keluarganya ke rumah sakit. Malamnya setelah masuk rumah sakit, pasien
mengeluhkan BAB berwarna hitam ter. Konsistensi lembek, sebanyak 1
gelas belimbing dan terjadi 1 kali. Pasien baru pertama kali mengalami
keluhan seperti ini.

3
Sejak usia 40-an tahun, Os sering mengkonsumsi jamu dan obat-obatan untuk
menghilangkan pegel linu, dan masih dikonsumsi hingga sebelum Os masuk
rumah sakit.

Riwayat Penyakit Penyerta

Sejak 2 bulan terakhir, Os mengaku sering merasa sakit pada ulu hati, terasa
pedih, sakitnya hilang timbul dan sakit mereda dengan makanan. Cepat merasa
kenyang dan terkadang perut terasa kembung.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit kuning (hati) di sangkal, riwayat mengkonsumsi alkohol disangkal,

riwayat napas berbunyi (asma) disangkal, riwayat hipertensi dan kencing manis
disangkal. ±6 bulan yang lalu pasien mengaku melakukan operasi fraktur pada os
femur dextra akibat jatuh terpeleset di kamar mandi

Riwayat Penyakit Keluarga

Dikeluarga tidak ada yang mengalami penyakit seperti pasien alami, riwayat
hipertensi dan diabetes dalam keluarga juga disangkal oleh pasien.
Pemeriksaan Fisik
Tekanan darah : 90/70 mmHg
Nadi : 78x/menit
Suhu : 36,5o C
Pernapasan : 20x/menit
keadaan umum : sakit sedang, compos mentis
Kepala : Normocephali, deformitas (-), rambut hitam-putih, tipis,
distribusi merata tidak mudah dicabut, tidak kering.
Mata : Oedema palpebra -/-, pupil bulat isokor, RC +/+,
konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-
Telinga : Normotia ki-ka, deformitas -/-, NT tragus -/-, Nyeri tarik
aurikula -/-,nyeri ketuk mastoid -/-, liang telinga lapang, tidak hiperemis
Hidung : Sekret -/-, Septum deviasi -/-

4
Mulut : bibir kering, lidah putih, kotor, tepi hiperemis (-), tidak
tremor
Tenggorokan : Tonsil T1-T1, tidak hiperemis, faring tidak hiperemis
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thoraks
- Paru
DEPAN BELAKANG
Inspeksi Simetris statis & dinamis Simetris statis & dinamis
Palpasi Vocal fremitus tidak mengeras Vocal fremitus tidak
mengeras
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi Suara vesikuler, Rh -/-, Wh -/- Suara vesikuler, Rh -/-, Wh
-/-

- Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : IC tidak teraba
Perkusi : Kanan atas SIC II parasternalis dextra
Kanan bawah SIC IV parasternalis dextra
Kiri atas SIC II parasternalis sinistra
Kiri bawah SIC V linea midclavicula sinistra
Auskultasi : S1 N, S2 N, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : supel, NT epigastrium (+), Hepar dan Lien tidak teraba
membesar, turgor kurang
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (+)

5
Ekstremitas
Atas : akral hangat, petechie (-), oedem -/-

Bawah : akral hangat, petechie (-), oedem -/-

Pemeriksaan Laboratorium (26 November 2010)

Leukosit : 8,5 .103 uL
Hemoglobin : 9,1 g/dl
Eritrosit : 3,09. 106 uL
Hematokrit : 26,2%
MCV : 79,5 pf
MCH : 27,1 pg
MCHC : 34,0 %
Trombosit : 265 .103
Segmen :79%
Limfosit : 14%
Ureum : 38 mg/dl
Kreatinin : 1,1mg/dl
GDS : 98 mg/dl
SGPT : 7,9 u/L

SGOT :94u/L

Assesment :

- Hematemesis dan melena ec suspek Gastritis Erosif

- Anemia

Perencanaan dan Penatalaksanaan

- Ringer Laktat guyur 250cc dilanjutkan dengan D5% 20tpm
- Asam traneksamat 500 mg/8jam

6
- Cefotaxim 1 gr/12jam
- Ranitidin 1 amp/12 jam
- Antasida syr 3xC1
- Transfusi 1 colf

Follow up
28 November 2010
S : Nyeri perut di ulu hati, muntah (-), BAB (-)
O:
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,5o C (suhu aksil
Pernapasan : 20x/menit
keadaan umum : sakit sedang, gizi buruk, compos mentis
Mata : Konjungtiva pucat +/+ , Sklera ikterik -/-
Oral : NGT sudah tidak hitam lagi, cairan NGT keluar 100cc
Leher : KGB TTM

Thorax
Paru : Gerak napas simetris, rh -/-, wh -/-
Jantung : BJ 1, BJ 2 N regular, Murmur (+) ESM gr III, Gallop (-)
Abdomen : supel, datar, NT epigastrium (+), hepar dan limpa tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat, oedem -/- , -/-
Assesment :
- Hematemesis dan melena ec suspek Gastritis Erosif

Perencanaan dan Penatalaksanaan:

- IVFD D5% 20tpm
- Asam traneksamat 500 mg/8jam

7
- Cefotaxim 1 gr/12jam
- Ranitidin 1 amp/12 jam
- Sucralfate 3 x 1 gr

Follow up
29 November 2010
S : nyeri perut (+), Belum BAB sudah 2 hari, muntah(-)
O:
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,7o C (suhu aksila)
Pernapasan : 24x/menit
keadaan umum : sakit sedang, compos mentis
Mata : Konjungtiva pucat +/+ , Sklera ikterik -/-
Oral : NGT sudah tidak hitam lagi, cairan NGT keluar 100cc
Leher : KGB TTM
Thorax
Paru : Gerak napas simetris, rh -/-, wh -/-
Jantung : BJ 1, BJ 2 N regular, Murmur (-) , Gallop (-)
Abdomen : supel, datar, NT epigastrium (+), hepar dan limpa tidak
teraba
Ekstremitas : Akral hangat, oedem -/- , -/-

Assesment :

- Hematemesis dan melena ec suspek Gastritis Erosif

Perencanaan dan Penatalaksanaan:

- IVFD D5% 20tpm
-Asam traneksamat 500 mg/8jam
- Cefotaxim 1 gr/12jam
- Ranitidin 1 amp/12 jam

8
- Sucralfate 3 x 1 gr

30 November 2010
S : nyeri perut (+), Belum BAB sudah 3 hari, muntah(-)
O:
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,7o C (suhu aksila)
Pernapasan : 24x/menit
keadaan umum : sakit sedang, compos mentis
Mata : Konjungtiva pucat +/+ , Sklera ikterik -/-
Oral : NGT sudah tidak hitam lagi, cairan NGT keluar 100cc
Leher : KGB tidak ada pembesaran
Thorax
Paru : Gerak napas simetris, rh -/-, wh -/-
Jantung : BJ 1, BJ 2 N regular, Murmur (-) , Gallop (-)
Abdomen : supel, datar, NT epigastrium (+), hepar dan limpa tidak
teraba
Ekstremitas : Akral hangat, oedem -/- , -/-

Assesment :

- Hematemesis dan melena ec suspek Gastritis Erosif

Perencanaan dan Penatalaksanaan:

- IVFD D5% 20tpm
Asam traneksamat 500 mg/8jam
- Cefotaxim 1 gr/12jam
- Ranitidin 1 amp/12 jam
- Sucralfate 3 x 1 gr
Pasien APS

9
 RESUME

Dilaporkan ny.M datang dengan keluhan muntah darah berwarna hitam.

Muntah sebanyak dua kali .Muntah darah berwarna hitam seperti kopi pekat,
dengan jumlah kurang lebih 4 gelas. Sehari sebelumnya pasien mengkonsumsi
jamu untuk meredakan pegel linu yang diminum sebelum tidur. Sekitar pagi hari
sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa mual-mual terus menerus yang
disertai rasa sakit pada daerah ulu hati, sakitnya terasa pedih. Kemudian muntah
berisi makanan beberapa kali sebelum akhirnya memuntahkan darah. Setelah
memuntahkan darah pasien menjadi lemah dan dibawa oleh keluarganya ke rumah
sakit. Malamnya setelah masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan BAB berwarna
hitam ter. Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini.

Sejak usia 40-an tahun, Os sering mengkonsumsi jamu dan obat-obatan

untuk menghilangkan pegel linu, dan masih dikonsumsi hingga sebelum Os
masuk rumah sakit.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien dalam keadaan hipotensi, sakit

sedang, compos mentis, mata. Konjungtiva tampak pucat di kedua mata tetapi
tidak ikterik. Bibir tampak kering, lidah putih dan kotor dengan tepi yang tidak
hiperemis. Jantung dan paru terlihat normal. Terdapat nyeri tekan pada
epigastrium, hepar dan limpa tidak teraba. Dari pemeriksaan darah lengkap
didapatkan pasien dalam keadaan anemia.

Jadi dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang didapatkan bahwa

pasien sedang mengalami hematemesis dan melena yang di sebabkan karena
gastritis erosive yang diduga karena mengkonsumsi jamu-jamu yang mengandung
OAINS.

10