1

PT. DUTA FUTURE INTERNATIONAL

Surapati Core Gedung J-7 Jl.PHH Mustofa No. 39 Bandung 40125
Tlp : 022-87253000 Fax : 022-87242763 Website : www.duta4future.co.id

FORMULIR PENGAJUAN SPEEDY DBS-NET

Nama Lengkap Pemohon : ..........................................................................................................

No ID DBS : DBS....................................................................................................
No Indentitas (KTP / SIM) : ..........................................................................................................
Alamat Pemohon : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
No Telp / HP Keagenan : ..........................................................................................................
Alamat e-mail : ..........................................................................................................

Dengan ini saya mengajukan pemasangan Speedy DBS-Net, dengan :

Type Biaya Pemasangan : …………………………………………………………
User Speedy Awal (Bagi yang sudah berlangganan Speedy sebelumnya) : ........................................
Paket Pemasangan : …………………………………………………………
Biaya Pemasangan : ............................................................

TYPE BIAYA PEMASANGAN SPEEDY DBS-NET :

1. Bagi yang belum berlangganan layanan Speedy, membayar biaya tarik kabel dan setting sebesar Rp. 300.000,- (Free Modem)
2. Bagi yang sudah berlangganan layanan Speedy, membayar biaya tarik kabel dan setting modem sebesar Rp.200.000,- (Free
Modem)
3. Bagi yang sudah berlangganan layanan Speedy, membayar biaya Migrasi User Id DBS-Net sebesar Rp. 100.000,- (Tanpa modem)

PAKET PEMASANGAN SPEEDY DBS-NET :

Diskon 20% Abonemen Semua Paket & Seluruh Wilayah Nasional !!!

PAKET SPEEDY LINK SPEED AKTIVASI ABONEMEN

PAKET SOCIALIA UP TO 384 KBPS RP. 75.000,- RP. 195.000,-
PAKET LOAD UP TO 512 KBPS RP. 75.000,- RP. 295.000,-

PAKET FAMILIA UP TO 1 MBPS RP. 75.000,- RP. 645.000,-

PAKET EXECUTIVE UP TO 2 MBPS RP. 75.000,- RP. 995.000,-

PAKET BIZ UP TO 3 MBPS RP. 75.000,- RP. 1.695.000,-

*Belum termasuk PPn 10%

Pernyataan ini saya buat dengan sadar & tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
.........................., ..... / ..... / 20.....
Menyetujui, Hormat Kami,

Materai Rp.6000,-

( Febrian Agung Budi Prastyo ) ( ______________________ )

Presiden Direktur Pemohon:

FORM DBS-NET
 2

Keterangan :
- Gratis biaya aktivasi, Gratis pasang telefon baru, diskon abonemen telfon rumah. Biaya tarik kabel dan setting modem
- Pendaftaran tidak akan disetujui apabila pemohon tidak menempelkan materai & tanda tangan diatas materai.
- Isi lengkap Formulir, kemudian kirim ke No. Fax 022-87242763 untuk Proses Awal
- Melakukan Transfer pembayaran Biaya Pemasangan ke Rekening Aktifasi Kartu, kemudian melakukan
konfirmasi sms ke No Aktifasi kartu 0818624447 (SMS ONLY) dengan format :
REG_SPEEDY DBS-NET_NAMA_ID DBS_NO HP Keagenan_Bank_Nominal Transfer_Tgl Transfer
- Formulir Asli Pengajuan Speedy DBS-Net harus dikirimkan ke alamat kantor pusat dan harus diisi dengan data
yang lengkap dengan melampirkan :
- Fotokopi KTP Member Pemohon
- Fotokopi Kartu ID DBS Member Pemohon
- Pembayaran Tagihan Pemakaian Bulanan Speedy DBS-Net dilakukan dengan sistem Transfer ke Rek Aktifasi
kartu dengan 0818624447 (SMS Only) dengan format :
BULANAN_ SPEEDY DBS-NET_NAMA_ID DBS_NO HP Keagenan_Bank_Nominal Transfer_Tgl Transfer
- Bukti Faktur Pembayaran bulanan setelah Transfer pembayaran akan dikirimkan ke alamat Email Pemilik
Speedy DBS-NET
- Batas pembayaran tagihan Abodemen bulanan max tgl 10 tiap bulannya, apabila melebihi batas pembayaran
maka akan dikenakan denda.

FORM DBS-NET