SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini setelah melakukan rapat bersama, dengan
rela dan setuju menyerahkan uang sebesar Rp.50.000 (lima puluh ribu rupiah) untuk biaya
pemotretan dan cetak foto, denah rumah dan ADM pada rumah-rumah yang rusak terkena
Gempa Bumi 30 September 2009. Yang akan kami usulkan melalui Kelurahan untuk
pembentukan Pokmas Penerima Bantuan Rehab Rekon Pasca Gempa Bumi 30 September
2009. Seluruh nama-nama yang mengusulkan ini adalah masyarakat yang rumahnya rusak
akibat gempa, belum pernah menerima bantuan yang telah disalurkan Tahun 2010 yang kami
setuju:
No Nama Alamat Anggota Tanda Tangan
1 NURHAYATI LB.GADING IV BLOK B/19
2 SYAHRUL LB.GADING IV BLOK I /7
3 ZURAIDA LB.GADING IV BLOK B/20
4 JANIDAR LB.GADING IV BLOK L/20
5 DESI ENGGRIANI MEGA PERMAI V BLOK B2/2
6 ARNI LB.GADING IV BLOK B/17
7 Ir. SUTAN DARWIN LB.GADING IV BLOK F/2
8 YULASMAR LB.GADING IV BLOK N/13
9 RAHMAT MEGA PERMAI V BLOK B1/14
10 MISNAWATI LB.GADING IV BLOK L/22
11 SUHERMANTO MEGA PERMAI V BLOK B3/13
12 SYOFYAN INDRA MEGA PERMAI V BLOK B3/12
13 EVA ENDRIANIS MEGA PERMAI V BLOK B3/6
14 LUSIANA BUMI LUBUK BUAYA INDAH BLOK D/3
15 SARVEMA KEDAI SAMPING REL KERETA API
16 ZETRI SUHARTY LUBUK GADING IV
17 MUHAMMAD ALI RAZAI LB.GADING IV BLOK B /39
18 ADE INDRA PURNAMA LB.GADING IV BLOK C/114
19 DARMALIS LB. GADING IV BLOK B/34
20 APRIDISON S.Pd LB. GADING IV BLOK N/0

Padang 1 Febrruari

Demikian lah surat pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa kesadaran yang
tinggi tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga, dan apabila dikemudian hari terjadi hal-
hal yang berkaitan dengan pernyataan ini kami tidak akan menuntut pihak manapun juga.