Hendrawan Ariwibowo (2009-061-264)

FK Atma Jaya

STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Indri Yani Nama Suami : Tn. Febrian Adi Putra
Umur : 19 tahun Umur : 21 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaa : Ibu rumah tangga Pekerjaan : POLRI / BRIPDA
n
Alamat : Aspol Ciledug Tangerang

I. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama :
Pasien datang dengan keluhan perut terasa mulas seperti ingin buang air besar kurang
lebih 4 jam sebelum masuk rumah sakit

2. Keluhan Tambahan :
Keluar darah dan lendir dari vagina

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang karena perut terasa mulas seperti ingin buang air besar kurang lebih 4 jam
sebelum masuk rumah sakit, saat akan dibawa ke rumah sakit di Bogor, pasien
mengeluarkan darah dan lendir dari vagina sehingga diputuskan dibawa ke rumah sakit
terdekat, RS Polri. Ketuban pecah sejak 2 jam SMRS, jumlah air ketuban yang keluar ± 1
botol aqua 600 mL, warna jernih, tidak berbau, air ketuban mengalir terus. Terdapat
darah dan lendir yang keluar dari vagina. Pasien tidak mengalami demam. Riwayat
trauma disangkal. Gangguan saat berkemih disangkal. Konsumsi obat-obatan, alkohol,
rokok disangkal. Riwayat perdarahan pada trimester awal disangkal.

4. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat kencing manis, jantung, ginjal, asma, TBC, kelainan darah, alergi disangkal.

5. Riwayat Penyakit Keluarga :

 Riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis, jantung, ginjal, asma, TBC, kelainan
darah, alergi disangkal.

6. Riwayat Operasi :
Tidak ada

7. Riwayat Obstetrik
Gravida 1 Paritas 0 Abortus 0
No Tahun Usia Riwayat Persalinan Jenis Berat badan
. Kandungan Kelamin lahir
1. Hamil ini

8. Riwayat Ginekologi
Menarche : 12 tahun
Siklus : teratur
Lama haid : 7 hari
Dismenore : disangkal
Hari pertama haid terakhir : Juli 2010
Taksiran Persalinan : 18 April 2011

9. Riwayat Pernikahan
Menikah 1 kali dengan suami sekarang sudah 1 tahun

10.Riwayat Kontrasepsi :
Tidak ada

II. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tekanan darah : 130/80 mmHg
4. Nadi : 80x/menit
5. Laju nafas : 20x/menit
6. Suhu : 36.8 oC
7. Berat Badan : 65 Kg
 8. Tinggi Badan : 165 cm

Status Generalis
1. Kepala : normosefali, deformitas - , wajah simetris, chloasma gravidarum –
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
THT : secret -/-, septum nasi di tengah
2. Leher : tidak teraba pembesaran KGB
3. Thorax : Paru : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung : bunyi jantung 1 dan 2 regular, murmur -, gallop –
Payudara : hiperpigmentasi areola +/+
4. Abdomen : Leopold 1 : bokong
Leoplod 2 : punggung kanan
Leopold 3 : kepala
Leopold 4 : 2/5
Letak anak : memanjang
TFU : 33 cm
DJJ : 144 x/menit
His : 5x / 10 menit, kuat, 60 detik
5. Ekstremitas: edema -/- , akral teraba hangat, CRT < 2”

Pemeriksaan Ginekologis
1. Inspekulo : tidak dilakukan
2. VT : vulva vagina tidak ada kelainan
Portio tidak teraba, pembukaan lengkap, pendataran 100%, ketuban -, kepala
di Hodge III

III. RESUME
Pasien G1P0A0, 19 tahun, gravid 37-38 minggu datang dengan keluhan utama perut
terasa mulas seperti ingin buang air besar kurang lebih 4 jam sebelum masuk rumah sakit
dan keluhan tambahan keluar darah dan lendir dari vagina

Status generalis dalam batas normal. Tinggi fundus uteri 33 cm, presentasi kepala, DJJ
144 x/ menit.
  Pemeriksaan ginekologis:
Vulva vagina tidak ada kelainan, portio tidak teraba, pembukaan lengkap, pendataran
100% , ketuban - , kepala di Hodge III

IV. DIAGNOSIS AWAL

G1P0A0, 19 tahun, gravid 37-38 minggu, inpartu kala II, dengan janin tunggal, hidup,
intrauterine, presentasi kepala, cukup bulan.

V. SIKAP
- Evaluasi keadaan umum pasien
- Pimpin persalinan

VI. PROGNOSIS
Ibu : Quo ad vitam : bonam
Quo ad fungsionam : bonam
Quo ad sanationam : bonam

VII. LAPORAN PERSALINAN

Tanggal/ TTV DJJ HIS Tindakan
waktu
15 April TD:130/80 144 x/menit 5x/10 menit VT: portio tidak teraba,
2011 mmHg Kuat pembukaan 10 cm, ketuban
Pk.20.30 N : 80 x/menit 60” -, kepala Hodge III
Cempaka I RR: 20 x/menit
S : 36,8 C

20.35 Pasien dipasang infus RL +

Oksitosin 10 IU dengan 24
tpm
Pimpin persalinan
20.45 TD: 120/80 Anak lahir spontan
N : 80x/menit perempuan
RR: 24 x/menit APGAR Score 5/6
S : 36 0C BBL: 2950 gram
 Gastroskisis +
Perinatologi
Plasenta bentuk globular,
sentralis, tali pusat 60 cm,
lengkap, berat 500 gram
21.00 Injeksi Cefotaxime 1 gram
IV

Laboratorium 16 April 2011

Cempaka II (Post Partum)
Hb : 9,5 g/dL
Ht : 29%
Leukosit : 12.000/ µL
Trombosit : 212.000/ µL

Pemantauan Pasca Persalinan

o Keadaan umum : baik
o Kesadaran : compos mentis
o Tekanan darah : 120/80 mmHg
o Nadi : 84x/menit
o Laju nafas : 16x/menit
o Suhu :36.4 oC
o Uterus setinggi pusat, kontraksi +
o Perdarahan kala 3 dan 4: 200 cc
o Terapi : Clindamycin 2 x 300mg
Asam mefenamat 3 x 500mg
Sangobion 1x1 tab

VIII. PEMANTAUAN MASA NIFAS

Tanggal SOAP
16 April S : Pusing, nyeri daerah jahitan
2011 O : Keadaan umum : baik
 Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 92x/menit
Nafas : 20x/menit
Suhu : afebris
Kontraksi + sedang
TFU 1 jari di bawah pusat
Perdarahan +
A : P1 A0, 19 tahun, post partus secara spontan, hari nifas 1 dengan
neonatus perempuan, cukup bulan, BBL : 2.950 gram, A/S : 5/6
dengan gastroskisis
P : Clindamycin 2 x 300mg
Asam mefenamat 3 x 500mg
Sangobion 1x1 tab

IX. DIAGNOSIS AKHIR

P1A0, 19 tahun, post partus secara spontan, dengan neonatus perempuan, cukup bulan,
APGAR score 5/6, BBL 2950 gram, dengan gastroskisis