FORMAT BOS -01

Ditandatangani oleh
Kepala Sekolah dan Tim Manajemen BOS Kab/Kota
Dikirim ke Tim Manajemen BOS Propinsi

SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN

Tentang pemberian Bantuan Operasional Sekolah (BOS) untuk biaya operasional SD/SDLB/SMP/SMPLB
Balawaian Jl.Bagandah Kecamatan Piani, pada hari Rabu Tanggal Sembilan Bulan Maret Tahun Dua Ribu Sebelas
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ARDJOHANSYAH,BA
Jabatan : Sekretaris Dinas Pendidikan Kabupaten Tapin
Alamat : Jl.Brigjen H.Hasan Basry Km 2 Rantau

Sebagai manger program BOS Kabupaten Tapin, berdasarkan SK Bupati Tapin Nomor :188.45/046/KUM/2011 tanggal 30 Maret
2011 bertindak atas nama Pemerintah Republik Indonesia selaku Pemberi Tugas, selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama :
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jl.Brigjen .H.Hasan Basri, Bitahan
Bertindak atas nama sekolah selaku penerima tugas, selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak setuju dan bersepakat mengenai pekerjaan yang akan dilaksanakan oleh
PIHAK KEDUA sebagai berikut :

a. Jenis Pekerjaan : Mengelola dana Bantuan Operasional

b. Jumlah Bantuan : Rp. ,-
( Dua puluh juta lima ratus ribu rupiah )

c. Waktu Pelaksanaan : 6 ( enam ) bulan

d. Tata Cara Pembayaran : Pembayaran dilakukan sekaligus dan ditransfer langsung ke Rekening
Rutin Sekolah berdasarkan Surat Keputusan Penerima Bantuan yang
diterbitkan oleh Tim Manajemen BOS Kabupaten Tapin, Setelah SK
Penerima Bantuan tersebut diterima oleh Tim Manajemen BOS Provinsi.

e. PIHAK KEDUA bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan petunjuk pelaksanaan
yang telah ditentukan serta melaporkan kegiatannya kepada PIHAK PERTAMA.
f. PIHAK KEDUA bersedia diaudit oleh lembaga yang berwenang tentang penggunaan dana yang bersumber
dari dana BOS maupun yang berasal dari sumber lain.
Jika berdasarkan hasil audit pemantauan dan evaluasi ternyata PIHAK KEDUA tidak melaksanakan
pekerjaan sesuai dengan petunjuk pelaksanaan, maka PIHAK KEDUA akan dikenai sanksi atau hukuman
sesuai dengan peraturan yang berlaku, serta wajib menyetor kembali sebesar bantuan yang diterima ke Kas
Negara.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA,

Manager Program BOS Kepala Sekolah
Kabupaten Tapin

ARDJOHANSYAH,BA ..................
NIP.19561220 198103 1 008 NIP. 19

*) Dibuat rangkap 3 (tiga): 1 (satu) dikirim ke Tim Manajemen BOS Provinsi, 1 (satu) untuk Sekolah , 1 (satu)
untuk Tim Manajemen BOS Kabupaten Tapin ( yang bermaterai )
**) Coret yang tidak perlu