Kegawat daruratan penyakit tropik

Malaria berat
DHF / DSS
Syok septic
Dr. Zaitul Wardana, Sp.PD
KEGAWATAN PADA MALARIA BERAT

Malaria Berat (Gejala)

 Malaria serebral (koma) à etio lain (-)

 Asidemia / asidosis
 Anemia berat
 Gagal ginjal akut
 Edema paru akut non kardiak
 Hipoglikemia
 Gagal sirkulasi = syok à algidum
 Perdarahan spontan
 Kejang berulang à etio neurologi (-)
 Makroskopik hemoglobinemia (BWF)
 Parasit padat di pembuluh darah otak (PM)

Tatalaksana Malaria Berat

Prinsip Early Diagnosis & Prompt Treatment

 Mencegah “malaria falciparum tanpa komplikasi” menjadi malaria falciparum berat.

 Mencegah dan memperkecil risiko kematian pada malaria berat.

Pengobatan malaria berat

 Dibutuhkan obat dengan daya bunuh parasit yang cepat dan bertahan lama dalam darah
 Dipilih obat dengan pemberian parenteral dengan efek cepat, kurang menimbulkan komplikasi dan resistensi
 Jenis obat tergantung :
o daerah dengan keadaan resistensi yang ada
o Institusi dan fasilitas yang ada
 Prinsip penanganan:
o Suportif
o Spesifik: anti malaria
o Komplikasi

Suportif:

o Keseimbangan cairan asam-basa & elektrolit

o Antipiretik
o Anti konvulsan :
o Diazepam 10-20mg IV
o Phenobarbital 100mg im

Spesifik

o Derivat artemisinin
 Obat baru (dari Qinghaosu)
 Efektifitas tinggi terhadap strain multi resisten
 Daya bunuh parasit cepat dan menetap
 Memberikan perbaikan klinis yang cepat
 Menurunkan gametosit
 Bekerja pada semua bentuk parasit
 Untuk pemakaian monoterapi perlu lama pengobatan 7 hari
 Kurang efek samping obat
Pengobatan Malaria Berat: Antimalaria
Artemisin

 Artemeter :
o Hari I : 3,2mg/kgBB/12jam (2 x
1,6mg/kgBB/12jam;im)
o Hari II – IV : 1,6mg/kgBB/hari/im
 Artesunate :
o Dosis awal : 2,4mg/kgBB/iv → jam ke 0
o Diikuti : 2,4mg/kgBB/iv → jam ke 12 & 24
o Selanjutnya : 2,4mg/kgBB/hr/iv s/d hr ke 7

Setelah os sadar dgn pemberian artemisin im /iv dapat dilanjutkan

dengan kombinasi:

- Artesunat + amodiakuin atau

- Kina tab + Tetrasiklin/ Doksisiklin/ Klindamisin

Kina HCl

 Kina HCl 25% dengan dosis 10mg/kgBB (500mg) dilarutkan dalam 250-500cc Dextrose 5% :
o Diberikan dalam 4 jam dan diulang setiap 8 jam atau
o Diberikan dalam 8 jam dan diulang setiap 8 jam
 Bila sadar dan dapat minum obat dilanjutkan dgn tab kina dgn dosis 10mg/kgBB/setiap 8jam, kombinasi dengan
tetrasiklin/ doksisiklin/ klindamisin
 Total pemberian kina: iv + oral = 7 hari
 Segera diganti dengan pemberian peroral jika pasien sudah sadar dan dapat minum, dosis 3x10 mg/kg sampai hari ke 7
 Efek samping:
o Hipoglikemi
o Aritmia à fatal
o Hipotensi
o Tuli,
o pusing,
o tinitus
o dizziness

Klorokuin

a) iv :
o Loading dose 10mg/kgBB dalam 500cc NaCl 0.9% dalam 8jam.
o Selanjutnya 5mg/kgBB selama 8jam → 3kali
b) im :
o 3.5mg/kgBB Klorokuin basa setiap 6jam atau
o 2.5mg/kgBB Klorokuin basa setiap 4jam

Dosis Total : 25mg/kgBB selama 32jam

Pengobatan Malaria Berat: Transfusi Tukar

Indikasi :

 Parasitemia > 30% tanpa komplikasi berat

 Parasitemia > 10%:
o dengan komplikasi berat atau
o gagal pengobatan setelah 12-24jam terapi antimalaria optimal, skizont matang tetap positif didarah tepi

Komplikasi

 Hipoglikemi
o 25-50cc Dextrose 40% iv → dilanjutkan dengan infus dextrose 10% 4-6jam/kolf.
o Jaga intake makanan (NGT)
 Gagal Ginjal Akut
 o Jaga keseimbangan cairan & elektrolit
o Diuretika
o Dialisa, bila ada indikasi. Dialisa dini memperbaiki prognosis
 Edema paru/ARDS
o Jaga keseimbangan cairan (infus maks.1500cc/24jam)
o Ventilator

KEGAWATAN PADA DBD / DSS

DEFINISI KASUS DSS (WHO,1997)

 4 kriteria DBD + bukti kegagalan sirkulasi :

o Nadi cepat dan halus
o Tekanan nadi menyempit (< 20 mmHg)
o Hipotensi (sesuai usia)
o Kulit lembab, dingin dan pasien gelisah.

KRITERIA DIAGNOSIS DBD/DSS (WHO,1997)

 Kriteria klinis
o Demam tinggi, akut
o Manifestasi perdarahan (minimal RL +)
o Hepatomegali
o Syok
 Kriteria laboratorium
o Trombositopenia (<100.000/mm3)
o Hemokonsentrasi (Ht meningkat > 20% dari rata-rata usia, jenis kelamin dan populasi)

Derajat berat DBD (WHO,1997)

 Derajat I : Demam + gejala konstitusional non- spesifik + RL(+) dan/atau hematom

 Derajat II : Derajat I + perdarahan spontan
 Derajat III : Kegagalan sirkulasi : nadi cepat, halus, tekanan nadi turun, hipotensi, kulit basah, dingin, dan gelisah.
 Derajat IV : Syok : nadi, tekanan darah tidak terukur.

--------------------------------------------------------------------------

 Derajat I-II : DBD = trombositopenia, hemkokonsentrasi

 Derajat III-IV: = DSS

PATOGENESIS DBD/DSS

1. Infeksi sekunder heterotipik.

 DD : infeksi primer satu serotipe virus dengue
 DBD : infeksi sekunder virus dengue serotipe
berbeda
2. Virulensi virus dengue
 Den-2 Asia Tenggara à wabah DBD di Venezuela
3. Etnis
 DBD berat à sering di Asia Tenggara
 kulit hitam (Cuba) lebih tahan DBD/DSS à gen
resistence

PATOFISIOLOGI DBD/DSS

1. Peningkatan akut permeabelitas kapiler

 kebocoran plasma : efusi pleura, asites,
hemokonsentrasi, hipoproteinemia, syok à anoksia
jaringan, asidosis , kematian
2. Perubahan hemostasis
  perubahan vaskuler (kerapuhan kapiler : RL +), trombositopenia, koagulopati
3. Aktifasi sistim komplemen
 penurunan C3 dan C5

PATOLOGI DBD/DSS

1. “Vaskulitis” : perdarahan perivaskuler, infiltrasi limfosit dan mononuklear, penumpukan komplemen serum,
immunoglobulin dan fibrinogen.
2. Hiperplasia dan nekrosis : kelenjar limfe, limpa, hati, dan henti pematangan megakariosit.
3. Efusi serosa mengandung protein tinggi.
4. Makroskopis : perdarahan petekiae, ekimosis, efusi pleura dan peritoneum

Diagnosa banding DD/DBD

 Fase permulaan demam : infeksi virus/ bakteri dan parasit.

 Hari ke-3 dst : à DBD
 Trombositopenia
 Hemokonsentrasi
 Syok

LABORATORIUM  Diagnosis pasti DD/DBD/DSS TERAPI DAN PERAWATAN DBD/DSS

 Isolasi virus dengue  Manipulasi minimal

o biakan  Pengawasan teratur : KU, TD, nadi, respirasi, tanda
o RNA virus (PCR) syok.
 antigen virus dengue spesifik  Pengawasan berkala trombosit, hematokrit
o Serologis : antibodi anti-dengue  Antipiretik
o IgM dan IgG  Intake cairan
 Cairan parenteral
 Terapi KID
 Lampiran 2 dan 3
 KRITERIA PULANG DBD/DSS (WHO,1997)

 Bebas demam minimal 24 jam tanpa anti piretik.

 Nafsu makan baik
 Klinis baik
 Diuresis normal
 Hematokrit stabil
 Tidak ada distres respirasi karena efusi pleura atau asites.
 Trombosit > 50.000/mm3

KEGAWATAN PADA SEPSIS

Sepsis

 Infeksi : masuknya kuman ke dalam tubuh à menimbulkan reaksi inflamasi

 Reaksi inflamasi : reaksi jaringan vaskuler thd semua bentuk jejas à reaksi pembuluh darah, syaraf, cairan dan sel tubuh
à respon tubuh terhadap agen penyebab jejas
 Reaksi inflamasi dimungkinkan oleh produksi dan penglepasan berbagai mediator kimia
 Manifestasi klinis à inflamasi sistemik : Sistemic inflamation respons syndrome (SIRS)

definisi

 SIRS (systemic inflammatory response syndrome ): pasien dengan >2 kriteria :

o Suhu > 38 0 C atau < 36 0 C
o Denyut jantung > 90 x / mnt
o Respirasi > 20 x/mnt atau Pa CO2 < 32 mmHg
o Leukosit > 12.ooo /mm3 atau > 10% sel immature (band)
 Sepsis : SIRS + infeksi
 Biakan darah tidak harus (+) à bakteremia adalah adanya bakteri hidup dlm darah, hanya bersifat sepintas
  Sepsis berat : sepsis disertai disfungis organ, kelainan hipoperfusi (meliputi: asidosis laktat, oliguria, perubahan akut
status mental) atau hipotensi
 Procalcitonin (PCT)dan C-reactive protein (CRP) (+)

Terminologi dan definisi sepsis

 Systemic inflamatory respons syndrome (SIRS) à respon tubuh thd inflamasi sitemik,t.d: > 2
o Suhu > 38 0 C atau < 36 0 C
o Frekuensi jantung >90 x/mnt
o Frekuensi nafas > 20 x/mnt atau Pa CO 2 < 32 mmHg
o Leukosit darah > 12000/mm3, atau <4000/mm3 atau batang > 10%
 Sepsis à keadaan klinis yang berkaitan dengan infeksi dengan manifestasi SIRS
 Sepsis beratà sepsis yang disertai disfungsi organ,hipoperfusi atau hipotensi, termasuk asidosis laktat,oliguria dan
penurunan kesadaran
 Sepsis dengan hipotensi à sepsis dengan tek.sistolik < 90 mmHg atau penurunan tek.sistolik > 40 mmHg dan tidak
ditemukan penyebab hipotensi lain
 Renjatan sepsis à sepsis dengan hipotensi meskipun telah diberi resusitasi cairan secara adekuat atau memerlukan
vasopresor untuk mempertahankan tensi dan perfusi organ

Komponen bakteri pencetus sitokin

 Bakteri gram (-):

o 3 lapis dinding sel: membran luar, periplasma, membran dalam
o Membran luar td. Lipopolisakarida (LPS); antigen O;core; lipid A (bersifat toksik) à tiap spesies struktur
berbeda
o Metabolisme LPS dikendalikan oleh LBP yng diproduksi hepatosit,LBP:terlarut/ikatan dng reseptor LPS (CD14)
o LPS masuk sirkulasi: sebagian diikat faktor inhibitor dlm serum : lipoprotein,khilomikron à dimetabolisme;
sebagian berikatan dng LBP à berikatan dng CD14
o Kompleks CD14-LPS menyebabkan transduksi sinyal intraseluler melalui nuklear factor kappa B (NFKB), tyrosin
kinase (TK),protein kinase C (PKC),aktifasi intra sel melalui toll like receptor-2 (TLR-2)
 Bakteri gram (+)
o Komponen dinding sel induktor sitokin: polimer gliserol dan fosfat lipotheichoic acid (LTA) dan peptidoglikan
o LTA berikatan dng sel monosit direseptor LTA (reseptor scavenger tipe 1)
o Ikatan monosit dng peptidoglikan pada CD14 menginduksi produksi sitokin
o Pada infeksi dng S aureus dan S.pyogenes terjadi sindrom renjatan toksik ( TSS) krn diproduksinya eksotoksin
yng bersifat superantigen
 Normal : antigen diproses oleh APC membentuk kompleks dng MHC tipe II à dipresentasikan pada
reseptor sel T (TCR)
 superantigen akan secara langsung membentuk kompleks dng MHC dan TCR à proliferasi sel T à
produksi sitokin berlebihan
 Peran mediator inflamasi
o Mediator inflamasi adalah mekanisme pertahanan host thd infeksi dan invasi mikroorganisme
o Imunitas host melepaskan protein endogen, aktifasi sel à mikroorganisme dpt dibunuh, sel rusak dibersihkan à
perbaikan jaringan
o Pd sepsis penglepasan dan aktifasi mediator inflamasi berlebih, baik mediator yng bekerja lokal maupun
sistemik:
 Imunitas seluler: netrofil,moosit,makrofag,sel endotel,trombosit
 Komplemen,fibrinolisis,proteinase dan mediator lipid,oksigen, nitrogen radikal
 Mediator antiinflamasi, reseptor sitokin terlarut, protein fase akut,inhobitor proteinase dan berbagai
hormon
 Peran sitokin
o Sitokin à protein, diproduksi sel,bersifat pleotropik,fungsinya media komunikasi antar sel dlm sistem
imun,proses inflamasi dan hematopoisis
o Bekerja pada reseptor spesifik,dapat pd jenis sel yang berbeda
o Pada sepsis sitokin ikut berperan dalam proses inflamasi :
 TNF-a, IL-1,IL-6, IL-8, IL-12 à sitokin proinflamasi
 IL-10 à sitokin antiinflamasi
 Peran komplemen
o Komplemen: serangkaian protein dalam plasma à dlam keadaan tidak aktif
 o Bila diaktifasi berinteraksi satu dng lain
o Fungsi:lisis sel, opsonisasi, aktifasi respon imun & inflamasi, pembersihan kompleks imun dan inflamasi dari
sirkulasi,
o Diaktifasi melalui 3 jalur: jalur klasik, jalur alternatif dan jalur lektin
o Jalur klasik:
 C1q, C1r dan C1s diaktifasi jadi C1 kompleks
 C1 kompleks mengaktifasi C4 dan C2 à kompleks C4b2a
 Kompleks C4b2a mengaktifasi C3
o Jalur alternatif
 C3 +H2O + faktor B + faktor D à kompleks C3(H2O)Bb à memecah C3 à membentuk C3b
 C3b bereaksi dng faktor B,D dan properdin à C3 convertase ( C2BbP) à ini mengaktifasi C3b
(C5convertase)
 C5 diaktifasi dan bersama C6,C7,C8 dan C9 membentuk kompleks membrane attack complex/terminal
complement complex ( MAC/TCC) à lisis sel
 Potongan fragmen pendek dari komplemen (anafilaktosin): C3a,C4a dan C5a berikatan pd reseptor di
sel à menimbulkan respon inflamasi
o Jalur lektin
 Peran nitric oxide (NO)
o NO terutama diproduksi oleh sel endotel
o Berperan dalam mengatur tonus vaskuler
o Fisiologis diproduksi dari L-arginin melalui reaksi hidroksilasi nitrogen dibawah katalisasi enzim nitric oxide
synthetase (NOS) à ada 2 jenis NOS : cNOS dan iNOS. iNOS diinduksi oleh endotoksin,TNF,IL-1 dll
o Pada sepsis produksi NO oleh sel endotel meningkat à gangguan hemodinamik : hipotensi
o NO juga meningkatkan produksi sitokin proinflamasi,ekspresi molekul adhesi dan menghambat agregasi
trombosit
o Peningkatan sintesis NO pada sepsis berkaitan dengan renjatan sepsis yang tidak responsif terhadap
vasopresor
 Peran netrofil
o Netrofil adalah fagosit polimormonuklear yang bersifat bakterisidal à berperan dalam eliminasi patogen
o Pada saat infeksi à aktifasi,migrasi dan ekstravasasi netrofil krn pengaruh mediator kemotaktik
o Migrasi melalui tahap:
 Rolling àtgt ekspresi molekul adhesi P-selectin, L-selectin, E-selectin pd endotel dan L-selectin serta
karbohidrat Sialyl Lewys X pd permukaan netrofil
 Adhesi
 Migrasi
 Keduanya tgt pd ekspresi b-integrin pd netrofil dan ICAM-1,ICAM-2 pd endotel
o Pada sepsis jumlah netrofil dalam sirkulasi meningkat

etiologi

 Terbanyak : infeksi bakteri gram (-) à merangsang sel immun melepaskan mediator inflamasi
o Produk yang berperan terpenting : lipopolisacharida (LPS) dan endotoksin
o LPS merangsang peradangan jaringan, demam dan syok : LPS tdk punya efek toksik tp merangsang
pengeluaran mediator inflamasi: TNF, IL -1. IL-6 dan IL-8
 Bakteri gram (+)
 Jamur oportunistik
 Virus (dengue dan herpes)
 Protozoa (P.faciparum)

patofisiologi

 Syok septik terjadi melalui cara:

o Kehilangan cairan à berkurangnya volume intravaskuler
o Invasi pada otot jantung / gangguan pompa
o Kerusakan endovalvular
o Terjadinya kaskade sepsis
 Bakteremia gram (-) terjadi akibat:
o Pengaruh AB pd flora normal
o Pemakaian peralatan invasif pd lingkungan RS
 o Penekanan imunitas tubuh akibat pemberian kortikosteroid, radiasi
 Secara klinis sulit membedakan sepsis krn bakteri gram (-) dng gram (+) /patogen lainnya
 Faktor tertentu pd host dpt jadi predisposisi:
o Asplenia à memudahkan infeksi bakteri berkapsul
o Sirosis hati mudah grma (-) / berkapsul
o Alkoholisme à mudah utk Klebsiella; pneumococ
o DM àMucormycosis, Pseudomonas spp,E.coli
o Neutropenia à gram (-)
o Abnormalitas sel T à liseria, salmonella,Mycobacteria,Herpes virus, CMV,Varicella zooster

Gejala klinik

 Tidak spesifik, didahului oleh tanda-tanda nonspesifik: demam, menggigil dan geja;la konstitusi: lelah,malaise, bingung,
gelisah
 Fokus infeksi paling sering: paru, traktus digestivus, traktus urinarius, kulit,jaringan lunak dan SSP
 Gejala akan lebir berat pada usia lanjut, penderita diabetes, kanker, gagal organ utama dan pasien dengan
granulositopeni

penatalaksanaan

 Resusitasi
 Eliminasi sumber infeksi
 Terapi antimikroba
 Terapi suportif
o Oksigenisasi
o Terapi cairan
o Vasopresor dan inotropik
o Bikarbonat
o Disfungsi ginjal
o Nutrisi
o Kontrol gula darah
o Gangguan koagulasi
o Kortikosteroid
 Modifikasi respon inflamasi

 Tingaktkan daya tahan tubuh

 Obati infeksi
 Hentikan kejadian pemicu
 Cegah interaksi leukosit – vaskuler
 Hambat pengaruh mediator

 Endotoksin dihasilkan krn kematian organisme gram (-) à AB biasa mungkin menyebabkan eksaserbasi respon inflamasi
thd mikroorganisme à lisis à jumlah endotoksin yng lepas meningkat
 Akibatnya kontak endotoksin dng sel yng memproduksi sitokin à produksi IL-1,TNF dan IL-8
 Shg AB yng berpengaruh thd proses imunologis dpt memberikan harapan à phosphomycin dan clarythromycin
 Bila dapat dilakukan inhibisi terhadap aktifitas sitokin à survival meningkat
 Pemakaian ibuprofen yang menekan metabolit thromboxan A2 akan mengurangi suhu,denyut jantung,ventilasi dan
asidosis laktat

Resusitasi cairan

 Cairan resusitasi segera diberikan dengan cairan yang ada

 Cairan koloid lebih dianjurkan utk resusitasi awal krn efek hemodinakiknya segera
 Infus cairan selanjutnya dapat memakai cairan koloid atau kristaloid

Penggunaan vasopresor

 Bila keadaan tidak dapat diatasi dengan pemberian cairan saja

 Obat2 yang dipakai :
o Epinefrin / norepinefrin: dosis awal 0,1 – 0,2 mcg/kgBB à lihat efek dlm bbp mnt
o Isoproterenol : 5 mcg/mnt,lihat efek tiap 15 – 25 mnt à lipat dua kan dosis bila perlu
o Dopamin : dosis 2-25 mcg.kgBB/mnt dlm cairan infus à sampai tensi sistolik > 90 mmHg /produksi urin > 30
ml /jam
o Dobutamin : dosis spt dopamin