STRUMA

STRUMA NODOSA

Pendahuluan

Pembesaran (struma) thyroidea sedang lazim ditemukan, tampil dalam sekitar 10 persen dari
semua wanita daam area geografi yang tidak kekurangan yodium. Kebanyakan struma
seluruh dunia akibat defisiensi yodium, langsung atau akibat makan goitrogen dalam hal diet
aneh pada area dunia tertentu. Keadaan klinik ini tampil tanpa kesulitan dalam diagnosis atau
penatalaksanaan. Banyak bentuk lain pembesaran thyroidea yang menampilkan kesulitan
dalam diagnosis dan penatalaksanaan serta alogoritma klinik telah dibentuk untuk membantu
pemeriksaan dan terapi.

Apabila pada pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul maka pembesaran ini disebut
struma nodosa. Struma nodosa tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme disebut struma
nodosa non toksik. Kelainan ini sangat sering dijumpai bahkan dapat dikatakan bahwa dari
semua kelainan tiroid, struma nodosa non toksik merupakan kelainan yang paling sering
ditemukan. Gondok endemik paling sering di daerah-daerah dengan defisiensi yodium.
Penurunan produksi hormon tiroid mengahasilkan penongkatan TSH  kompensatoar dengan
akibat hiperplasia dan hipertropi kelenjar, serta keadaan eutiroid. Terutama pada wanita,
umumnya timbul sekitar pubertas

Anatomi dan Fisiologi

Thyroidea (dari Yunani thyreos,pelindung) suatu kelenjar endokrin sangat vaskular, merah
kecoklatan yang terdiri dari lobus dexter dan sinister yang berhubungan melintasi garis
tengah oleh isthmus. Biasanya beratnya sekitar 25 gram dalam dewasa, sedikit lebih berat
pada wanita dan membesar secara fisiologi pada pubertas serta selama menstruasi dan
kehamilan.

Glandula thyroidea biasanya  ditemukan  berhubungan dengan permukaan posterolateral

thyroidea. Titik anatomi ini penting dalam pendekatan bedah ke glandula thyroidea serta jelas
nervus laryngeus recurrens dan nervus laryngeus superior tidak boleh rusak selama operasi
thyroidea. Juga parathyroidea harus diamati dalam operasi tiroid.

Penyediaan darah ke tirod sangat kaya dan meningkat dalam aktivitas tiroid berlebihan.
Arteria thyroidea superior muncul dari arteri carotis externa pada tiap sisi dan berjalan
menuruni faring dan laring unruk bercabang ke sekeliling kutub atas kelenjar terutama pada
permukaan anterior tiap lobus. Arteria inferior menyilang ke sisi posterolateral tiap lobus dari
belakang sarung carotis dan bercabang sewaktu mendekati kelenjar ini. Nervus laryngeus
recurrens biasanya terletak posterior terhadap batang arteria thyroidea inferior tetapi bisa
terletak di depan arteri atau kenyataannya di antara cabangnya dan ahli bedah dapat tak
pernah menyangka bahwa saraf ini aman hanya karena arteria thyroidea inferior utuh.
Peningkatan aliran dalam arteria ini yang membesar dalam tirotoksikosis, sering
menyebabkan bising yang dapat didengar (bruit thyroidea), yang merupakan tanda fisik
bermanfaat dalam aktivitas tiroid berlebihan. Vena thyroide mulai dibentuk pada permukaan
kelenjar dan dapat mudah dirusak pada eksplorasi.
Anatomi Bedah Terapan

Kadang-kadang nervus laryngeus recurrens dapat terlihat dalam proses penyakit tiroid yang
mempengaruhi fungsinya. Penyakit keganasan dapat menginfiltrasi nervus ini dan
menyebabkan malfungsi, yang menimbulkan kehilangan abduksi dalam pita suara yang
terkena. Jika lobektomi total akan dilakukan, maka nervus laryngeus recurrens pada sisi itu
menjadi jauh lebih berisiko serta perlu diidentifikasi dan diikuti dengan tepat perjalanannya
dengan perlindungan integritasnya. Sering lebih mudah mengenal nervus ini dalam alur
tracheoesophagus sewaktu ia  berjalan ke atas menuju glandula tiroid.

Selam operasi, laring ditangani dari luar dan diintubasi dari dalam denag intubasi endotrakea.
Serak timbul agak lazim setelah pembedahan tiroid dan mungkin tidak dapat dihubungkan ke
kerusakan saraf  dalam setiap kasus.

Patofisiologi

Pada setiap orang dapat ditemukan masa di mana kebutuhan terhadap tiroksin bertambah
terutama masa pertumbuhan, pubertas, menstruasi, kehamilan, laktasi, menopause, infeksi,
atau stres lain. Pada masa-masa tersebut dapat ditemukan adanya hiperplasi dan involusi
kelenjar tiroid. Perubahan ini dapat menimbulkan nodularitas kelenjar tiroid serta kelainan
arsitektur yang dapat berlanjut dengan berkurangnya aliran darah di daerah tersebut sehingga
terjadi iskemia.

Pada struma nodosa yang berlangsung lama dapat terjadi berbagai bentuk degenerasi seperti
fibrosis, nekrosis, kalsifikasi, pembentukan kista dan pendarahan ke dalam kista tersebut.
Sebagai akibat berulangnya episode hiperplasia dan involusi dapat pula terjadi perubahan lain
yaitu terbentuknya nodul autonom yang pada sidikan tiroid menunjukkan gambaran suatu
nodul panas. Bila hanya sedikit sel-sel yang berubah menjadi autonom maka hal ini tidak
akan banyak artinya tetapi bila nodul tersebut terdiri atas banyak sel maka dapat
menyebabkan hipertiroidisme.

Pada umumnya kelainan-kelainan yang dapat menampakkan diri sebagai struma nodosa non
toksik iala adenoma, kista, perdarahan, tiroiditis dan karsinoma. Struma nodosa non toksik
khususnya menjadi lebih penting artinya karena kaitannya dengan kemungkinan adanya
keganasan tersebut.

Klasifikasi

Struma nodosa dapat diklasifikasi berdasarkan beberapa hal, yaitu:

1. Berdasarkan jumlah nodul; bila jumlah nodul hanya satu disebut struma nodosa soliter
(uninodosa) dan bila lebih dari satu disebut struma multinodosa.
2. Berdasarkan kemampuan menangkap yodium radioaktif dikenal 3 bentuk nodul tiroid
yaitu : nodul dingin, nodul hangat dan nodul panas.
3. Berdasarkan konsistensinya; nodul lunak, kistik, keras dan sangat keras.

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan status lokalis struma nodosa seperti telah disebutkan diatas, dibedakan
dalam hal :
 1. Jumlah nodul; satu (soliter) atau lebih dari satu (multipel).
2. Konsistensi; lunak, kistik, keras atau sangat keras.
3. Nyeri pada penekanan; ada atau tidak ada
4. Perlekatan dengan sekitarnya; ada atau tidak ada.
5. Pembesaran kelenjar getah bening di sekitar tiroid : ada atau tidak ada.

Meskipun keganasan dapat saja terjadi pada nodul yang multipel namun pada umumnya pada
keganasan nodulnya biasanya soliter dan konsistensinya keras  sampai sangat keras. Yang
multipel biasanya tidak ganas kecuali apabila salah satu dari nodul   tersebut lebih menonjol
dan lebih keras daripada yang lainnya.

Apabila suatu nodul nyeri pada penekanan dan mudah digerakkan, kemungkinannya ialah
suatu perdarahan ke dalam kista, suatu adenoma atau tiroiditis tetapi kalau nyeri dan sukar
digerakkan kemungkinan besar suatu karsinoma.

Nodul yang tidak nyeri apabila multipel dan bebas digerakkan mungkin ini merupakan
komponen struma difus atau hiperplasia tiroid. Namun apabila nodul multipel tidak nyeri
tetapi tidak mudah digerakkan ada kemungkinan itu suatu keganasan. Adanya limfadenopati
mencurigakan suatu keganasan dengan anak sebar.

Pemeriksaan Sidik Tiroid

Hasil pemeriksaan dengan radioisotop adalah teraan ukuran, bentuk lokasi dan yang utama
ialah fungsi bagian-bagian tiroid. Pada pemeriksaan ini pasien diberi NaCl per oral dan
setelah 24 jam secara fotografik ditentukan konsentrasi yodium radioaktif yang ditangkap
oleh tiroid. Dari hasil sidik tiroid dapat dibedakan 3 bentuk seperti telah disinggung diatas:

1. Nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang dibandingkan sekitarnya.
Hal ini menunjukkan fungsi yang rendah.
2. Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada sekitarnya. Keadaan ini
memperlihatkan aktivitas yang berlebih.
3. Nodul hangat bila penangkapan yodium sama dengan sekitarnya. Ini berarti fungsi
nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.

Dari hasil pemeriksaan sidik tiroid tidak dapat dibedakan apakah yang kita hadapi itu suatu
keganasan atau sesuatu yang jinak. Keganasan biasanya terekam sebagai nodul dingin dan
soliter tetapi tidak berarti bahwa semua nodul dingin adalah keganasan. Liecthy mendapatkan
bahwa 90% dari nodul dingin adalah jinak dan 70 % dari semua nodul jinak adalah juga
nodul dingin.

Nodul yang hangat biasanya bukan keganasan. Namun Alves dkk pada penelitiannya
mendapatkan 2 keganasan di antara 24 nodul hangat. Apabila ditemukan nodul yang panas ini
hampir pasti bukan suatu keganasan.

Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)

Dengan pemeriksaan USG  dapat dibedakan abtara yang padat dan cair. Selain itu dengan
berbagai penyempurnaan sekaran USG dapat membedakan beberapa bentuk kelainan tetapi
belum dapat membedakan dengan pasti apakah suatu nodul itu ganas atau jinak. Pemeriksaan
ini mudah dilakukan tetapi interpretasinya agak lebih sukar dari sidik tiroid.
Gambran USG yang didapat dibedakan atas dasar kelainan yang difus atau fokal yang
kemudian juga dibedakan atas dasar derajat ekonya yaitu hipoekoik, isoekoik atau campuran.
Kelainan- kelainan yang dapat didiagnosis secar USG ialah:

 Kista; kurang lebih bulat, seluruhnya hipoekoik sonolusen, dindingnya tipis.

 Adenoma/ nodul padat; iso atau hiperekoik, kadang-kadang disertai hal yaitu suatu
lingkaran hipoekoik disekelilingnya.
 Kemungkinan karsinoma; nodul padat, biasanya tanpa halo.
 Tiroditis; hipoekoik, difus, meliputi seluruh kelenjar.

Adanya halo dikaitkan dengan sesuatu yang jinak (adenoma) tetapi sekarang ternyata bahwa
halo dapat pula ditemukan keganasan.

Dibandingkan sidik tiroid dengan radioisotop,USG dalam beberapa hal lebih menguntungkan
karena dapat dilakukan tanpa persiapan dan kapan saja. Pemeriksaan ini lebih aman dapat
dilakukan pada orang hamil atau anak-anak dan lebih dapat membedakan antar yang jinak
dan ganas.

Pemeriksaan Lain Pada Kecurigaan Keganasan Tiroid

Khusus pada keadaan-keadaan yang mencurigakan suatu keganasan, pemeriksaan-

pemeriksaan penting lain yang dapat dilakukan ialah:

1.Biopsi aspirasi jarum halus

Pada masa sekarang dilakukan dengan jarum halus biasa yitu Biopsi Aspirasi Jarum Halus
(BAJAH)  atau Fine Needle Aspiration (FNA) mempergunakan jarum suntik no.22-27. Cara
ini mudah aman dapat dilakukan dengan berobat jalan. Dibandingkan dengan biopsi cara
lama (jarum besar) , biopsi jarum halus tidak nyeri tidak menyebabkan dan hampir tidak ada
bahaya penyebaran sel-sel ganas. Ada beberapa kerugian pada biopsi, jarum ini yaitu dapat
memberikan hasil negatif palsu atau positif  palsu. Negatif palsu biasanya karena lokasi
biopsi yang kurang tepat , teknik biopsi yang kurang benar atau preparat  yang kurang baik
dibuatnya. Hasil positif palsu dapat terjadi karena salah interpretasi oleh ahli sitologi.

2. Termografi

Termografi adalah suatu metode pemeriksaan berdasarkan pengukuran suhu kulit pada suatu
tempat. Alatnya adalah Dynamic Tele-Thermography. Hasilnya disebut n panas apabila
perbedaan panas dengan sekitarnya > 0,9°C dan dingin apabila <0,9°C.  Pada penelitian
Alves dkk didapatkan bahwa yang ganas semua  hasilnya panas. Dibandingkan dengan cara
pemeriksaan yang lain ternyata termografi ini adalah paling sensitif dan spesifik.

Petanda Tumor ( Tumor Maker)

Sejak tahun 1985 telah dikembangkan pemakaian antibodi monoklonal sebagai petanda
tumor. Dari semua petanda tumor yang telah diuji hanya peninggian tiroglobulin (Tg) serum
yang mempunyai nilai yang bermakna.
Hashimoto dkk mendapatkan bhwa 58,6% kasus keganasan tiroid memberikan kadar Tg yang
tinggi. Kadar Tg serum normal ialah antara 1,5-30 ng/ml. Tampaknya tidak ada korelasi yang
jelas antara kelainan histopatologik dan kadar Tg serum.

Gambaran Klinis

Pada umumnya pasien struma nodosa datang berobat karena keluhan kosmetik atau ketakutan
akan keganasan. Sebagian kecil pasien, khususnya yang dengan struma nodosa besar,
mengeluh adanya gejala mekanis yaitu penekanan pada esofagus atau trakea. Biasanya tidak
disertai rasa nyeri kecuali bila timbul perdarahan di dalam nodul.

Diagnosis ditegakkan atas dasar adanya struma yang bernodul dengan keadaan eutiroid.
Pemeriksaan-pemeriksaan selanjutnya diperlukan untuk menentukan diagnosis yang lebih
rinci dan rencana pengobatan selanjutnya. Dalam upaya menegakkan diagnosis nodul tiroid,
tidak cukup hanya dilakukan satu macam pemeriksaan saja.

Khususnya pada penegakkan diagnosis keganasan, menurut Gobien. Ketepatan diagnosis

gabungan biopsi + USG + Sidik tiroid adalah 98%. Di dalam menentukan langkah-langkah
pemeriksaan kita dibatasi oleh sarana yang tersedia. Namun pada umumnya langkah-langkah
seperti di bawah ini sapat dipertimbangkan.

Dengan riwayat perjalanan penyakit serta gambaran klinis dan laboratorium yang khas kita
dapat mendiagnosis suatu tiroditis. Apabila setelah anamnesis dan pemeriksaan fisis terdapat
nodul tiroid yang mencurigakan keganasan pemeriksaan selanjutnya adalah sidik tiroid.

Dengan pemeriksaan ini didapat hasil : kelainan lokal berupa kista, padat atau campuran.

Pemeriksaan selanjutnya ialah biopsi aspirasi pada kelainan lokal tersebut. Apabila yang
tampak adalah kista, selain diambil cairan untuk pemeriksaan sitologi dapat juga sekalian
diisap cairan untuk mengempiskan. Kalau pemeriksaan sidik tiroid tidak tersedia atau
merupakan kontraindikasi maka bisa saja setelah pemeriksaan fisik langsung dilakukan USG.
Di sini tidak diseleksi apakah itu nodul dingin atau bukan.

Apabila USG tidak tersedia dapat dari sidik tiroid langsung FNA. Pemeriksaan sengan
termografi, apabila ada dapat menggantikan USG sedangkan pemeriksaan dengan termografi,
apabila ada,  dapat menggantikan USG sedangkan pemeriksaan petanda tumor saat ini hanya
diperiksa sebagai konfirmasi.

Terapi

Pada struma yang besar yang menyebabkan keluhan mekanis, perlu dilakukan strumektomi.
Selanjutnya untuk nodul tiroid yang bukan tiroditis atau keganasan maka pengobatan yang
dianjurkan adalah sebagai berikut:

1. Apabila didapatkan nodul hangat dapat diberikan preparat L-Thyroxin selama 4-5
bulan dan kemudian sidik tiroid dapat diulang. Apabila nodul mengecil maka terapi
ini dapat diteruskan namun apabila tidak mengecil atau bahkan membesar dilakukan
biopsi aspirasi atau operasi. Nodul panas dengan diamter < 2,5cm observasi saja,
tetapi kalau > 2,5 cm terapinya ialah operatif karena dikhawatirkan mudah timbul
hipertiroidisme.
 2. Pada kista tiroid, pengobatannya ialah dengan aspirasi yang dapat diulangi sampai
ditemukan nodul kurang dari 10mm, hati-hati kemungkinan infeksi. Dengan cara ini
penyembuhan dapat terjadi pada 70-85% kasus. Apabila dengan cara ini nodul tidak
mengecil, maka perlu dilakukan strumektomi.

Tindakan dalam pengelolaan nodul tiroid ini tergantung dari diagnosis dan keadaannya, dapat
bervariasi antara pembedahan yang radikal sampai blokade TSH saja denag L-Thyroxin atau
sama sekali tidak dilakukan apa-apa.

PENATALAKSANAAN BEDAH

Indikasi untuk eksplorasi bedah glandula thyroidea meliputi :

1. Terapi. Pengurangan massa fungsional dalam keadaan hipertiroid, tiroidektomi 

subtotal pada penyakit grave atau struma multinodular  toksik atau eksisi adenoma
toksik.
2. Terapi. Pengurangan massa menekan, tiroidektomi subtotal dalam struma
multinodular non toksik atau lobektomi untuk kista tiroid atau nodulus tunggal (misal
nodulusus koloid) yang menimbulkan penekanan trakea atau esofagus.
3. Ekstirpasi penyakit keganasan. Biasanya tiroidektomi total dengan pengupasan
kelenjar limfe; untuk sejumlah tumor diindikasikan lobektomi unilateral.
4. Paliasi. Eksisi massa tumor yang tak dapat disembuhkan, yang menimbulkan gejala
penekanan mengganggu: anaplastik, metaplastik atau tumor limfedematosa.

Reseksi Subtotal

Reseksi subtotal akan dilakukan identik untuk lobus kanan dan kiri, dengan mobilitas sama
pada tiap sisi. Reseksi subtotal dilakukan dalam kasus struma multinodular toksik, struma
multinodular nontoksik atau penyakit grave. Prinsip reseksi untuk mengeksisi sebagian besar
tiap lobus yang memotong pembuluh darah thyroidea superior ,vena thyroidea media dan
vena thyroidea inferior yang meninggalkan arteria thyroidea inferior utuh. Bagian kelenjar
yang dieksisi merupakan sisi anterolateral tiap lobus, isthmus dan  lobus pyramidalis. Pada
beberapa pasien dengan peningkatan sangat jelas dalam penyediaan darah ke kelenjar, arteria
thyroides inferior dapat diligasi kontinu atau ditutup sementara dengan klem kecil sampai
reseksi dilengkapi. Tujuan lazim untuk melindungi dan mengawetkan nernus laryngeus
recurrens dan glandula paratiroid. Telah ditekankan bahwa dalam ligasi pembuluh darah
thyroidea superior harus hati-hati untuk tidak mencederai ramus externus nervus laryngeus
superior, ia menimbulkan perubahan suara yang bermakna. Selama tindakan operasi,
perhatian cermat diberikan pada hemostasis.

Lobektomi Total

Lobektomi total dilakukan untuk tumor ganas glandula tiroid dan bila penyakit unilobaris
yang mendasari tak pasti. Beberapa ahli bedah juga lebih senang melakukan tindakan ini pada
satu sisi bagi penyakit mulinodularis dan meninggalkan sisa agak lebih besar dalam lobus
yang lain.

Bila dilakukan pengupasan suatu lobus untuk tumor ganas, maka pembuluh darah thyroidea
media dan vena thyroidea inferior perlu dipotong. Glandula paratiroid dan nervus laryngeus
recurrens diidentifikasi dan dilindungi. Jika glandula paratiroid pada permukaan tiroid, maka
ia mula-mula bisa diangkat bersama tiroid dan kemudian ditransplantasi. Lobus tiroid
diretraksi ke medial dengan dua glandula paratiroid terlihat dekat cabang terminal arteria
thyroidea inferior dan nervus laryngeus recurrens ditutupi oleh ligamentum fasia (ligamentum
Berry). Nervus ini diidentifikasi sebagai struktur putih tipis yang berjalan di bawah
ligemntum dan  biasaynya di bawah cabang terminal arteria thyroidea inferior.

Setelah menyelesaikan eksisi kelenjar ini dan kelenjar limfe, maka hemostasis dinilai dan
luka ditutup dalam lapisan. Drainase tidak diperlukan, asalkan hemostasis diamankan.

Komplikasi Tiroidektomi

1. Perdarahan. Resiko ini minimum tetapi harus hati-hati dalam mengamankan

hemostasis dengan penggunaan diam yang bijaksana.  Perdarahan selau mungkin
terjadi setelah tiroidektomi. Bila ia timbul biasanya ia suatu kedaruratan bedah,
tempat diperlu secepat mungkin dekompresi leher segera dan mengembalikan pasien
ke kamar operasi.
2. Masalah terbukanya vena besar dan menyebabkan embolisme udara. Dengan
tindakan anestesi mutakhir, ventilasi tekanan positif intermiten dan teknik bedah yang
cermat, bahaya ini harus minimum dan cukup jarang terjadi.
3. Trauma pada nervus laryngeus recurrens. Ia menimbulkan paralisis sebagian atau
total (jika bilateral) laring. Pengetahuan anatomi bedah yang adekuat dan kehati-
hatian pada operasi seharusnya mencegah cedera pada saraf ini atau pada nervus
laryngeus superior.
4. Memaksa sekresi glandula ini dalam jumlah abnormal ke dalam sirkulasi dengan
tekanan. Hal ini dirujuk pada ‘throtoxic storm’, yang sekarang jarang terlihat karena
persiapan pasien yang adekuat menghambat glandula tiroid overaktif dalam pasien
yang dioperasi karena tirotoksikosis.
5. Sepsis yang meluas ke mediastinum. Juga komplikasi ini tidak boleh terlihat dalam
klinik bedah saat ini. Antibiotika tidak diperlukan sebagai profilaksis. Perhatian bagi
hemostasis adekuat saat operasi dilakukan dalam kamar operasi berventilasi tepat
dengan peralatan yang baik dan ligasi harus disertai dengan infeksi yang dapat
diabaikan.
6. Hipotiroidisme pasca bedah. Perkembangan hiptroidisme setelah reseksi bedah tiroid
jarang terlihat saat ini. Ian dihati-hatikan dengan pemeriksaan klinik dan biokimia
yang tepat pasca bedah.