MAGISTER PERENCANAAN KOTA DAN DAERAH

PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS GADJAH MADA

SURAT LAMARAN CALON MAHASISWA

Harap diisi dengan huruf cetak atau diketik. Berilah tanda √ pada kotak jawaban yang dipilih
Sebutkan Minat Studi yang akan saudara ikuti:

F Bidang Perencanaan Kota dan Daerah F Bidang Perencanaan Pariwisata F Bidang Pengembangan Masyarakat

F Bidang Pengelolaan Perkotaan F Bidang Pengembangan Kawasan Perumahan

Diisi oleh Staf MPKD

Lamaran Untuk Periode F Januari F Mei F September 20____
Hr________Bl______Dtrm______NoMh_______
Nama Lengkap Kelamin Tempat lahir Tanggal lahir
F Lk F Pr Tgl ____Bl____Th____
Pekerjaan
Jabatan Bidang Lembaga

Alamat Rumah
Jalan Kota/Kab Propinsi Kode Pos

Alamat Pekerjaan
Jalan Kota/Kab Propinsi Kode Pos

Telepon Rumah Telepon Kantor

Telp. ( ) Fax. ( ) Telp. ( ) Fax. ( )
Pendidikan Tinggi (setelah Sekolah Mengeah Atas)yang pernah saudara ikuti:
Universitas/Sekolah Tinggi Fakultas dan Jurusan Th. Masuk Th. Lulus Gelar IP

Beri tanda √ bila Saudara pernah mengikuti tes-tes berikut:

F Tes Bahasa Inggris (TOEFL) Tanggal __________________ Nilai _______________

F Tes Potensi Akademik (TPA) Tanggal __________________ NIlai _______________

Nama dan Alamat yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat:

Nama __________________________________ Hubungan Keluarga ___________________________________

Jalan Kota/Kab Propinsi Kode Pos

Apakah saudara pernah berkonsultasi dengan salah satu staf MPKD tentang pendaftaran saudara?

F Ya F Tidak Bila ya, dengan siapa dan kapan?

Sebutkan nama dua orang yang saudara mohon untuk menulis rekomendasi bagi saudara:

1. Nama___________________________________ Jabatan ______________________________ Hubungan___________________

2. Nama___________________________________ Jabatan ______________________________ Hubungan___________________

Sebutkan sumber biaya pendidikan yang direncanakan:

F Biaya sendiri F Beasiswa dinas F Beasiswa lain, sebutkan________________________

Lampiran yang telah disertakan bersama dengan surat lamaran ini: beri tanda √ pada lampiran yang telah disertakan
F Fotokopi Ijazah S1 beserta transkrip nilai (keduanya disahkan oleh perguruan tinggi atau perguruan tinggi swasta dan Kopertis)
F Pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 6 lembar
F Surat keterangan dokter (minimal menyebutkan tinggi badan, berat badan, golongan darah, tekanan darah, pulsa/menit)
F Daftar riwayat hidup (curriculum vitae)
F Surat pernyataan kesanggupan membiayai pendidikan dari sponsor atau penyandang dana
F Surat ijin dari atasan langsung bila pelamar telah bekerja
Pernyataan di atas telah saya isi dengan sesungguhnya

Tanggal ___________________________ Tandatangan ________________________