Anda di halaman 1dari 2

PANITIA LOMBA KARYA TULIS MAHASISWA 2011

TINGKAT NASIONAL
Kampus UNSOED Karangwangkal Jl. Dr. Soeparno Karangwangkal
Purwokerto 53123 Telepon (0281) 643744
Fax (0281) 621966 email: panitialktm.nasional@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA


Lomba Karya Tulis Mahasiswa
ahasiswa 2011
TINGKAT NASIONAL

Nama Perguruan Tinggi : ................................................................................................


.............................................................................................
Alamat Perguruan Tinggi : .............................................................................................
................................................
……………………………………………………………...........
…………………………………………………………….
……………………………………………………………...........
…………………………………………………………….
Judul Karya Tulis : ……………………………………………………………...........
…………………………………………………………….
Nama Anggota Tim : 1. …………………………………………………………..(L/P)
…………………………………………………………
2. …………………………………………………………...(L/P)
…………………………………………………………
3. …………………………………………………………...(L/P)
…………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : 1. …………………………………………………………...........
…………………………………………………………
2. …………………………………………………………...........
…………………………………………………………
3. …………………………………………………………...........
…………………………………………………………
Fakultas/Jurusan : 1. …………………………………………………………...........
…………………………………………………………
2. …………………………………………………………...........
…………………………………………………………
3. …………………………………………………………............
…………………………………………………………
Nomor Induk Mahasiswa : 1. …………………………………………………………............
…………………………………………………………
2. ………………………………………………………….............
…………………………………………………………
3. ………………………………………………………….............
…………………………………………………………

Contact Person Tim


Telepon/HP : ..............................................................................................
Email : ..............................................................................................

...........................,............................
.,............................ 2011

(...............................
(......................................) (........................................
.....) (....................................)

Keterangan:
Nama anggota tim, Tempat & tanggal lahir, Jurusan dan Nomor Induk Mahasiswa ditulis berurutan.
Jika ada hal yang belum dimengeri silahkan hubungi contact person:
• 08176451406 (Ica)
• 085743703196 (Rifka)
• 081367721541(Dwi)

Anda mungkin juga menyukai