FORM : KEJADIAN LUAR BIASA BENCANA ALAM

A. JENIS BENCANA
v ANGIN GEMPA TANAH
✔ BANJIR PUYUH BUMI LONGSOR LAINNYA.......

B. LOKASI BENCANA
1. Desa/Kelurahan* : Kemiri
2. Kecamatan : Panti
3. Kab/Kota* : Jember
4. Waktu kejadian : tgl 01 bln Januari
5. Jenis daerah bencana :
✔ Pegunungan Pedalaman
Lainnya,
Pantai
sebutkan

6. Jenis lokasi bencana :

✔ Pedesaan Perkotaan

Pedesaan dan perkotaan

7. Bila banjir, ketinggian air mencapai : >10 Meter

8. Lama tergenang : Jam

Tidak (buat peta

9. Peta lokasi banjir : ✔ ada
lokasi banjir

C. IDENTIFIKASI DAMPAK BENCANA

1. Jumlah dan jenis fasilitas kesehatan yang rusak :
a). Rumah Sakit : b). Puskesmas/Pustu :
c). Gudang Farmasi : d). Lainnya, sebutkan :
2. Jumlah rumah yang rusak :
3. Jumlah sumber air bersih :
a). Sumur : 2oo b). Sumur tercemar : 200
c). PMA : 200 d). PMA yang rusak : 100
Terputus (untuk
4. Keadaan jalan/transportasi : ✔ Baik roda 4

5. Keadaan sarana komunikasi/telpon : ✔ Baik

Terputus, komunikasi yang ada

6. Keadaan penerangan listrik : ✔ Baik terputus
D. KONDISI KORBAN
1. Jumlah penduduk di daerah bencana : a). 0-5 tahun :
b). > 5 tahun :
c). Jumlah ibu hamil :
2. Jumlah balita dengan gizi buruk :
3. Jumlah korban : a). Luka ringan :...........orang b). Luka berat :
c). Mati :...........orang d). Hilang :
e). Dirujuk :...........orang f). Dievakuasi :
4. Jumlah penduduk yang memerlukan pelayanan kesehatan lingkungan darurat :