SURAT PERNYATAAN DAN KUASA

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama :

Usia :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa pada hari ini tanggal , telah melepas hak atas

2. Bahwa selanjutnya untuk selanjutnya telah selanjutnya menjadi milik, yaitu

3. Bahwa untuk itu maka dengan ini saya memberikan kuasa kepada yang bernama:
a. Umur, , Warga Negara Indonesia, Pekerjaan
, bertempat tinggal di
Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor:

b. Umur, , Warga Negara Indonesia, Pekerjaan

, bertempat tinggal di
Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor:

Demikian Surat Pernyataan dan Kuasa inin saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Yang Menerima Kuasa Yang Menyatakan/ Menguasakan