INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

DIREKTORAT PENDIDIKAN
JALAN TAMANSARI NO. 64, Formulir ini diisi dengan menggunakan tinta/ballpoint /FAX (022) 2508519, 4254016 BANDUNG 40116

SNMPTN 2011 JALUR UNDANGAN

FORMULIR PILIHAN PROGRAM STUDI ITB
Bagi calon peserta SNMPTN 2011 - Jalur Undangan yang sejak awal hanya berminat untuk memilih Program Studi Astronomi (FMIPA), Program Studi Meteorologi (FITB), dan/atau Program Studi Oseanografi (FITB), ITB menawarkan subsidi BPPM (Biaya Penyelenggaraan Pendidikan yang dibayar di Muka) apabila calon mahasiswa tersebut hanya memilih salah satu atau kombinasi dari ketiga program studi tersebut dan tidak memilih fakultas/sekolah lain di ITB. Calon mahasiswa yang bersangkutan dapat mengajukan permohonan Beasiswa Minat berupa subsidi 100% BPPM. Untuk keperluan tersebut, calon mahasiswa dipersilahkan untuk mengisi formulir di bawah ini :

Nama Alamat

: _________________________________________________________ (calon mahasiswa) : ________________________________________________________________________

No. Pendaftaran SNMPTN : menyatakan hanya memilih program studi di bawah ini sebagai pilihan saya di ITB melalui SNMPTN 2011 Jalur Undangan, sebagai berikut (beri tanda silang di dalam lingkaran yang tersedia) : Pilihan Pilihan 1 Pilihan 2 Pilihan 3 Sesuai dengan ketentuan ITB, saya mengajukan permohonan Beasiswa Minat berupa subsidi 100% BPPM. Pilihan ini saya nyatakan dengan sebenar-benarnya. Jika pernyataan saya ini tidak dilaksanakan sesuai dengan pilihan yang tercantum dalam formulir ini, maka saya setuju untuk dinyatakan mengundurkan diri dari Institut Teknologi Bandung.
Formulir Pilihan Program Studi yang telah diisi lengkap dapat dikirimkan melalui Pos/Fax./e-mail, atau diserahkan sendiri, paling lambat hari Jumat, 18 Maret 2011, pukul 15.30 WIB, ke alamat : Loket Direktorat Pendidikan ITB Gd. CCAR ITB lt. 1 Jl. Tamansari no. 64 Bandung 40116 Telp./Fax : 022-2508519 ; 022-2530689 E-mail : usmitb@pusat.itb.ac.id

Astronomi (FMIPA)

Meteorologi (FITB)

Oseanografi (FITB)

..........................., .......................................... 2011

(Meterai Rp. 6.000,-)

(............................................................................) Nama dan Tanda Tangan Calon Peserta