Bontang , 25 Mei 2010 Hal : Permohonan bantuan biaya stimulasi Program Diploma / Sarjana (D3/S1) Yth.

Kepada Walikota Bontang Cq. Kepala Bagian Sosial Kota Bontang

Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Tempat/Tanggal Lahir Alamat Rumah /Kost/Sewa/No.Telp/HP Jenis Kelamin Universitas / Akademi / Sek. Tinggi Jurusan / Program studi Semester NIM IP Semester Terakhir Pekerjaan Nama Ayah Nama Ibu Alamat ayah dan No. Telp Alamat Ibu dan No. Telp Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu

: : Dewi Hapsari : Bontang , 23 Januari 1990 : Jl. CiptoMangunkusumo Perum. Telkom blok c/1 ( asrama 2 putri Bontang KAPASISBON ) : Perempuan : Politeknik Negeri Samarinda : Akuntansi D3 : IV : 08 621 125 : 3,29 : Mahasiswa : H. Surya Budi : Sitti Aisyah : Jl.Selat rote 1 , RT. 33 No. 60 Bukit indah Bontang / (0548 ) 29041 : Jl.Selat rote 1 , RT. 33 No. 60 Bukit indah Bontang / (0548 ) 29041 : Swasta : IRT

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulasi untuk program pendidikan Diploma/sarjana (D3/S1) bagi mahasiswa prestasi yang dananya bersumber dari pemerintah Kota Bontang tahun anggaran 2010, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 1. Surat keterangan Aktif Kuliah yang terbaru dari perguruan tinggi ( Asli 1 ) 2. Photo Copy KHS terakhir program Diploma/sarjana (D3/S1) yang dilegalisir oleh pihak perguruan tinggi (melampirkan yang asli ) 3. Surat pernyataan bukan sebagai PNS/CPNS/PTT/Honor/Karyawan perusahaan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta yang dketahui oleh pihak perguruan tinggi . Surat pernyataan tidak dalam menerima / akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2010 yang diketahui oleh [ihak perguruan tinggi . 4 5 6 7 8 Photo copy kartu mahasiswa yang masih berlaku dan dilegalisir oleh pihak perguruan tinggi Photo copy KTP dan dan kartu keluarga (KK) yang masih berlaku dan dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (melampirkan yang asli ) Surat keterangan domisili dari keluraha setempat ( Kota Bontang ) Photo copy rekening tabungan ( rangkap 2 ) Photo copy ijasah terakhor sekolah di Bontang yang diegalisir .

Demikianlah permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkan .

Mengetahui : Orang Tua / Wali

Pemohon

H.Surya Budi

Dewi Hapsari

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Tempat/Tanggal Lahir

: Dewi Hapsari : 23 Januari 1990

Alamat Rumah/Kost/Sewa, No. Telp/HP : Jl. Cipto Mangunkusomo perum.Telkom Block C/1 Asrama Putri 2 (KAPASISBON)/085247171114 Universitas/Akademik/Sek. Tinggi Jurusan/ Program Studi Semester NIM Dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil/ CPNS/ PPT/ Honor/ Karyawan Perusahaan BUMN/ BUMD/ Perusahaan Swasta; : Politeknik Negeri Samarinda : Akuntansi D3 : IV (empat) : 08 621 125 Bontang

2. Belum pernah menerima / tidak dalam keadaan menerima / akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2010.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun juga, serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana bantuan Stimulan Biaya Belajar yang saya terima apabila dikemudian hari terbukti saya memberikan keterangan yang tidak benar (tidak sesuai dengan salah satu atau kedua point tersebut diatas).

Samarinda, 25 Mei 2010 Mengetahui, Rektor/Ketua/Direktur Atau yang berkompeten di Perguruan Tinggi,

Yang membuat pernyataan, Materai Rp 6000,-

....................................................................

..............................................